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中医老年人健康体检记录核查表1地区:乡/镇/社区村(小区)户号:健康档案号后5位:2姓名:3性别:男女4健康体检表相应内容是否符合中医药健康管理服务规范要求:是否(不合格)5中医体质辨识表中,33项问题信息是否采集勾选完整:是否(不合格)6年中医体质辨识表中,是否根据记录情况准确判定体质类型,进行体质辨识:是否(不合格)8种体质中有任何一项达到是,就不用做平和质的判定,即平和质一项的得分可以不填。7中医体质辨识表中,是否填写中医药保健指导:是否(不合格)在此人相对应的体质中进行打钩即可。8电话访问患者是否知晓该项服务内容是否(不合格)9电话访问患者是否开展相关服务是否(不合格)考核时间:考核人(签字):
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