不同腹腔镜手术方式治疗早期子宫颈癌的肿瘤学结局比较 多中心回顾性临床数据分析 附从妇科肿瘤医生角度看子宫颈癌腹腔镜手术.docx

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1、目的探讨不同腹腔镜手术方式治疗早期子宫颈癌的肿瘤学结局的差异。方法收集2011年1月2014年12月在国内6家医疗中心接受腹腔镜手术的子宫颈癌患者， 临床分期为I bl、Ib2、Hal、IIa2期，病理类型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌，有定期随访资 料。按照手术方式不同分为两组，包括改良经阴道辅助腹腔镜手术(改良腹腔镜组)、完全 腹腔镜手术(完全腹腔镜组)，比较两种手术方式的5年总生存率(OS)、5年无瘤生存率(DFS) 等肿瘤学结局指标。结果共有674例子宫颈癌患者纳入本研究，其中改良腹腔镜组377例、完全腹腔镜组297 例。(1)两组5年OS的比较：改良腹腔镜组、完全腹腔镜组患者的5年OS分别为9

2、6.1%、 92.0%,改良腹腔镜组显著高于完全腹腔镜组(P=0.010)o进一步对临床分期(包括I bl、 IIal期)、病理类型(鳞癌、腺癌)、淋巴结转移进行分层分析，结果显示，临床分期： IbI患者的5年OS,改良腹腔镜组、完全腹腔镜组分别为98.6%、93.6%,两组比较，差 异有统计学意义(P=0.012); IIal期患者的5年OS,改良腹腔镜组、完全腹腔镜组分别 为93.6%、77.6%,两组比较，差异也有统计学意义(P=O.007)。病理类型：改良腹腔镜 组、完全腹腔镜组鳞癌患者的5年OS分别为96.1%、92.3%,两组比较，差异有统计学意 义(P=0.046);腺癌患者的5

3、年OS分别为91.0%、88.6%,两组比较，差异无统计学意义 (P=O.230)。淋巴结转移：改良腹腔镜组、完全腹腔镜组无淋巴转移患者的5年OS分别 为98.6%、96.4%,有淋巴结转移患者的5年OS分别为89.3%、80.8%,两组分别比较，差 异均无统计学意义(P=O.156, P=0.093)o (2)两组5年DFS的比较：改良腹腔镜组、完全 腹腔镜组患者的5年DFS分别为94.1%、90.9%,两组比较，差异无统计学意义(P=0.220)0 进一步对临床分期进行分层分析，结果显示，Ibl期患者的5年DFS,改良腹腔镜组和完 全腹腔镜组分别为97.0%、92.8%,两组比较，差异有统

4、计学意义(P=O.039)； IIaI期患者 的5年DFS,改良腹腔镜组、完全腹腔镜组分别为88.2%、75.8%,两组比较，差异无统计 学意义(P=0.074)1,结论不同腹腔镜手术方式可影响早期子宫颈癌患者的肿瘤学结局，改良经阴道辅助腹腔镜手 术患者的5年OS高于完全腹腔镜手术患者，且其中I bl期患者的5年DFS也高于完全腹 腔镜手术患者。提示，基于无瘤原则的改良经阴道腹腔镜手术仍可作为早期子宫颈癌手术治 疗的选择。讨论一、两种腹腔镜手术方式对子宫颈癌预后的影响子宫颈癌的手术治疗理念近年来发生了巨大变化，1项全球多中心的临床试验 -LACC研究的结果显示，腹腔镜手术的4.5年DFS为86

5、.0%, 3年OS为93.8%,与开 腹手术(4.5年DFS为96.5%、3年OS为99.0%)相比，差异有统计学意义1,该研究结 果在业内掀起了轩然大波，各种讨论及质疑纷至沓来，有专家评论该临床试验缺乏多因素分 析、手术者腹腔镜技术不成熟等41腹腔镜手术具有其自身的优势，既往文献报道及荟萃 分析均已证实，患者的近期生命质量及手术并发症如出血量、肠功能恢复、发热、切口感染 等方面，腹腔镜手术优于开腹手术，尤其是机器人辅助腹腔镜手术，并发症相对更少5。 目前，早期子宫颈癌腹腔镜手术的分歧及争论主要在于术后OS及DFS是否具有显著差异。 多数学者认为，腹腔镜和开腹手术的5年DFS及5年OS,尚待更

6、多的临床证据比较和验 证。为此,本研究回顾性分析了两种不同的腹腔镜手术方式治疗早期子宫颈癌的肿瘤学结局， 结果显示，改良腹腔镜组、完全腹腔镜组患者的5年OS分别为96.1%、92.0%, 5年DFS 分别为94.1%、90.9%,改良腹腔镜组均优于完全腹腔镜组。本研究中的改良腹腔镜组5年 OS （96.1%）高于LACC研究中的3年OS （93.8%,为腹腔镜手术）1, 5年肿瘤相关死 亡率（4.0%）与Melamed等6采用真实世界研究（real world study RWS）中的开腹手 术的4年肿瘤相关死亡率（5.3%）相当，显著低于该文献报道的4年腹腔镜手术肿瘤相关 死亡率（9.1%）

7、o本研究中，与完全腹腔镜组相比，改良腹腔镜组患者的5年OS （96.1%） 更接近LACC研究中开腹手术组（3年OS为99.0%） 1。本研究进一步分析发现，Ibl 期患者的5年DFS,改良腹腔镜组为97.0%,显著高于完全腹腔镜组（92.8%）,且与LACC 研究报道的开腹手术（4.5年DFS为96.5%）相当1,据此可认为，在中国有经验且技术 成熟的腹腔镜手术中心，严格遵守无瘤原则的腹腔镜手术可获得较好的肿瘤学结局。二、早期子宫颈癌两种腹腔镜手术方式的肿瘤学结局比较众所周知，子宫颈癌患者的预后与临床分期、肿瘤大小、淋巴结转移、间质浸润深度、 病理类型、LVSl等密切相关。本研究进一步进行了

8、分层分析，结果显示，（1） IbI期和II al期患者的5年OS,改良腹腔镜组（分别为98.6%、93.6%）均显著高于完全腹腔镜组（分 别为93.6%、77.6%）o提示，采用腹腔镜下切开阴道，肿瘤暴露于气腹环境，从而影响了肿 瘤学结局。（2）有、无淋巴转移患者的5年OS,改良腹腔镜组与完全腹腔镜组比较均无显 著差异。可以认为，淋巴结转移状态虽影响预后，但与腹腔镜手术方式关联性不强。（3）改 良腹腔镜组与完全腹腔镜组患者的5年DFS （分别为94.1%、90.9%）比较无显著差异 （P=0.220）;进一步对临床分期进行分析显示，IbI期子宫颈癌患者的5年DFS,改良腹 腔镜组显著高于完全腹

9、腔镜组（分别为97.0%、92.8%； P=0.039）, IIal期患者的5年DFS, 改良腹腔镜组虽高于完全腹腔镜组（分别为88.2%、75.8%）,但差异无统计学意义（P=O.074）。综上，对于早期子宫颈癌，改良腹腔镜组患者术后具有较高的5年OS和5年DFS。原 因可能在于，一是无气腹下经阴道路径切开阴道减少了肿瘤细胞脱落并暴露在盆腹腔的风 险；二是采用简易举宫器，避免举宫杯在阴道顶端反复摩擦导致阴道上皮损伤所致的肿瘤细 胞种植。因此，该改良术式具有较好的临床意义，改良腹腔镜手术方式在发挥微创优势的同 时，能达到较好的肿瘤学结局。这同时也警示临床医师，腹腔镜手术需不断进行改良和完善，

10、秉承无瘤原则，减少肿瘤细胞暴露于腹腔的风险，减少举宫器械对子宫颈肿瘤的摩擦脱落造 成腹腔污染,从而减少肿瘤的侵袭转移。如目前部分专家在临床实践中采取的缝线悬吊子宫、 经阴道子宫颈癌灶袖套缝合封闭法、腹腔镜下套扎阴道、密封阴道减少肿瘤暴露、在腹腔镜 下于套扎下方切除阴道7-9,均是很好的尝试与改良。三、局部晚期子宫颈癌新辅助化疗后腹腔镜手术方式的探讨文献报道，新辅助化疗后再行子宫广泛性切除术可能提高DFS和OS 10。1项小样 本量的临床研究发现，新辅助化疗后腹腔镜手术的DFS甚至高于开腹手术11,且两种手 术方式的OS无差异。认为，新辅助化疗在缩减肿瘤体积的同时，削弱了癌细胞的增殖活性， 腹腔

11、镜手术的肿瘤种植转移风险降低。本研究中，Ib2和a2期患者，改良腹腔镜组共75 例，完全腹腔镜组共49例，其中分别有44和25例进行了新辅助化疗。因涉及的例数较少， 未深入比较研究。对于局部晚期子宫颈癌，新辅助化疗后是否能提高术后DFS,新辅助化 疗后是否直接采用腹腔镜手术，尚待后期的大样本量及多中心研究进一步探讨。四、改良经阴道辅助腹腔镜手术方式的临床价值与思考改良经阴道辅助腹腔镜手术是国内创立的早期子宫颈癌腹腔镜手术方式12,已历时 10余年。改良经阴道辅助腹腔镜手术秉承无瘤理念，并采用简易举宫器，有利于切除足够 宽的宫旁组织；同时，采用经阴道离断子宫，结合了阴式手术和腹腔镜手术两者的优势

12、，避 免了在狭小空间从阴道游离输尿管间隙，操作更加简便。该术式在有效减少肿瘤暴露于腹腔 的风险、保证足够长度阴道切除的同时，也减少了不能正确分离间隙造成膀胱直肠损伤的风 险。据此认为，改良经阴道辅助腹腔镜手术，仍可考虑应用于早期子宫颈癌的手术治疗，采 用简易举宫器或无接触举宫法、遵循无瘤理念、肿瘤不暴露于腹腔等原则，可最大限度使患 者获益。总之，对于早期子宫颈癌的手术治疗，基于循证医学证据及临床试验去探索对患者生存 有益，并减少并发症、提高术后生命质量，是妇产科临床医师应该关注的焦点和核心。关于 手术路径是选择开腹或腹腔镜途径，韩国的建议是告知目前LACC研究的结果，让患者做 出知情选择13,

13、在基本遵循我国专家指南及共识14的原则上，对子宫颈癌腹腔镜手 术方式，不全盘否定，应理性面对，可在患者知情选择并尊重临床证据的基础上，作出改进。 肿瘤手术的无痛原则是基石，临床医师在关注肿瘤的OS及DFS的同时，也要注重患者的 生命质量。期待在中国有前瞻性、多中心临床试验及RWS去进一步验证并进行优劣性比较。从妇科肿瘤医生角度看子宫颈癌腹腔镜手术子宫颈癌是全世界最常见的女性生殖系统恶性肿瘤,全球每年新发病例数约527 600例， 死亡病例数达265 700例。而子宫颈癌在发展中国家更为常见，我国的子宫颈癌新发病例数 约占全世界的1/3,且其发病呈年轻化的趋势。早期子宫颈癌的治疗是以手术为主，中

14、晚期 以放化疗为主。自1898年以来，广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术一直是治疗早期子 宫颈癌患者的经典标准术式。自1992年微创手术逐渐应用于子宫颈癌的治疗以来，已近30 年，尤其是近年，微创手术(腹腔镜或机器人辅助手术)发展迅猛，在很多医院已经替代了 开腹手术，成为了早期子宫颈癌的主流术式选择。腹腔镜手术解剖层次清晰，视野宽阔，手 术出血量较少、住院时间较短，手术范围与切除的淋巴结数目不差于甚至优于开腹手术，而 手术引起的膀胱功能隙碍、下肢淋巴水肿等并发症也低于开腹手术。因此，腹腔镜手术受到 了医患的推崇与选择。2018年之前，美国国立综合癌症网络(NationaIeomPrehenSi

15、VeCanCer Network, NCCN)指南中也指出，广泛性子宫切除可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅助腹 腔镜技术。直到2018年11月，新英格兰医学杂志发表了 2项临床研究，1项前瞻性、多中心、 In期随机对照研究(randomized controlled trial, RCT)和1项大数据回顾性真实世界研究(real word study, RWS),结果均认为对于早期子宫颈癌来说，微创手术组的治疗结局明显差于 开腹手术组，微创手术组的死亡率和复发率更高，生存率更低。这迅速在国内外妇科肿瘤学 界引起了轩然大波，尤其在国内反响巨大，微创手术受到了前所未有的质疑与打击。也因此， 2019

16、年第3版的子宫颈癌NCCN指南中，对于早期子宫颈癌的手术治疗不再常规推荐腹腔 镜手术，而开腹手术又成为金标准术式。1对生存期的影响2018年新英格兰医学杂志发表的这一 RCT研究是由美国MD安德森癌症中心牵头、 共包含全球33个中心的子宫颈癌腹腔镜手术研究(laparoscopic approach to cervical cancer, LACC),研究对象是淋巴脉管浸润(lymph-vascular space invasion, LVSD阳性的IAI期、 I A2、I Bl期的子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌患者，随机分为开腹组312例和微创组319例， 两组在组织学类型、LVSl阳性率、宫旁和淋巴结转移率、肿瘤大小、肿瘤分化程度、辅助 治疗率方面相似，差异无统计学意义。该研究结果显示：开腹组的3年和4.5年无病生存率 (diseasefree survival, DFS)均显著高于微创组(3 年 DFS 97.5% vs.