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1、中医药领军人才建设项目学术共同体成员申请书姓名所在单位联系电话邮政编码手机号码电子信箱一、项目申报单位、申请人基本情况项目申报单位信息单位名称单位性质单位内主管部门主管部门联系人联系电话电子信箱传真号码组织机构代码全国示范社区卫生服务中心口是口否上海市中医药特色示范社区卫生服务中心口是口否海派中医流派IK全国中医临床可麻基地口是口否W点学科或专科是口否项目申请人信息姓名性另IJ出生日期最高学历职称行政职务所学专业从事临床工作年限工作部门现从事专业移动电话电子信箱学术共同体成员信息名老中医姓名单位领军人才姓名单位二、申请人主要学习和进修经历学习经历：（填写本科以上学历）起止年月院校名称地点所学专
2、业学历学位进修经历：起止年月进修名称进修内容取得的学历或证书三、申请人J匕要工作经历起止年月单位部门从事专业职称四、申请人专业技能，学术水平介绍包括理论知识水平，临床业务能力、科研能力、组织管理能力、学术主攻方向等以及近五年医疗、教育实绩。五、申请人近5年的科研业绩作为课题负责人承担的课题和项目名称、起止年月、项目来源（局级及以上）第一作者或通讯作者发表论文（限填10项）论文名称、期刊、发表时间（近5年）主编或副主编的论著（限填5项）论著名称、出版社、出版时间科技获奖情况（排名前三名）获奖名称、时间、等级、奖别（国家、省部级或科技部登记的）、本人排名人才计划资助情况已获得各类人才计划资助情况（名称、资助单位、资助时间）六、学术共同体成员推荐意见名老中医签字：领军人才签字：年月日七、审核意见项目责任单位意见同意推荐，并保障学员学习时间。法定代表人签字：单位盖章：年月日项目责任单位上级主管单位意见单位盖章：年月日八、声明本项目申请人和责任单位承诺：申报表所填信息真实准确，所有承诺诚信可靠。如有失实，愿意承担相关责任。项目申请人签字：项目责任单位法定代表人签字:
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