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1、所属单位作业单位作业内容作业人作业地点作业级别IV级作业高度：（m）作业时间年月日时至年月日时生产工艺、设备、环境风险评价和危害识别：（属地单位识别）高处坠落口火灾爆炸口中毒窒息口腐蚀口机械伤害口坍塌灼烫口触电口淹溺口辐射口物体打击粉尘噪声其他：施工作业风险评价和危害识别：（作业单位识别）高处坠落口火灾口爆炸口中毒口窒息腐蚀口机械伤害坍塌口灼烫口触电口淹溺辐射口物体打击粉尘口噪声其他：风险削减措施（属地单位填写）提出落实作业风险削减措施（作业单位填写）提出落实作业人员具备作业资质，持证上岗，身体条件符合高处作业要求。高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员，经过专业技术培训，并经专业考试合格，
2、持证上岗。作业人员劳保着装规范，工作服、安全帽、防滑鞋等正确佩戴。作业人员的身体条件符合高处作业要求，未患有职业禁忌症，作业前已与监护人员约定好联络方式。作业单位搭设的脚手架、围栏、安全网、安全绳等安全可靠，满足安全作业要求。作业人员的着装符合安全作业要求，已佩戴、穿戴合格的安全帽、劳保服和劳保鞋等。作业地点满足作业承载要求，当在彩钢板屋顶等不坚固结构上作业时，作业单位已铺设稳固的脚手板。作业时使用的安全带、安全绳、防坠器、安全梯、工具袋等符合安全作业要求，安全带严禁低挂高用，人员行走及爬梯时应将工具放入工具袋内。室外高处作业，风力不高于6级（风速10.8ms）,且无强风、浓雾、暴雨等恶劣天气
3、。现场搭设的脚手架、安全网、围栏等设施符合安全规定，并验收合格，30m以上作业配备通讯联络工具。作业场所无冰、雪、霜、水、油等易滑物，作业场所光线充足，夜间作业有充足的照明。作业人员在彩钢板屋顶、石棉瓦等不坚固的结构上作业时，搭设的承重板稳定、牢固，并有防滑措施。有防爆要求的作业场所，检查作业人员劳保着装、使用的工具和灯具等满足防爆要求。作业用器具、材料等在脚手架上摆放整齐，不得投掷器具、施工材料等物品，工具用安全绳栓牢。作业地点附近的可燃、易燃、有毒、有害液体的排放线已关闭，在可能存在可燃、有毒物质的环境作业时，作业前应进行可燃、有毒物质浓度检测。垂直分层作业或交叉作业，己采取相应的隔离防护
4、设施，如安全网等。高处进行切割、焊接等动火作业，采取防止火花四溅的隔离措施，配置灭火器材。作业活动范围与危险带电体的安全距离符合有关安全规定，带电体已挂牌警示。特殊、特级高处作业已编制安全作业方案（含应急措施），并经审核批准。作业监护措施：灭火器（）个、自给式呼吸器（）台、通讯器材（）台、便携式检测仪（）台。高处带电作业已配备相应的保护用品；有毒有害场所已佩戴:A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器。属地单位补充措施（或附页）：作业监护措施：安全带（）条、救生绳（）条、安全网（）个、防坠器（）个、安全梯（）个。作业单位补充措施（或附页）：风险削减措施提出人（项目负责人）：作业风险措施提出人（设
5、备工程师）：风险削减措施落实人（当班班长）：作业风险措施落实人（施工单位现场作业负责人）：申请人已组织危害识别并与作业单位共同进行了技术交底。签字监护人已落三责,对片监护人职现场的安全属地单位监护人签字年月日年月日认，并承诺作业期间坚守现场。作业单位监护人签字年月日施工单位现场作业负责人己到监护作业现场进行检查，现场安全措施已到位，作业人、人到位。施工单位现场作业负责人年月日属地单位（装置）安全工程师意见已审核本动火作业证，作业流程符合公司安全管理规定，并已检查过现场同意作业。属地单位（装置）安全工程师签字年月日属地单位负责人（装置长）审查已到作业现场进行检查，安全措施到位，监护人到位并进行作
6、业全过程的安全监督。属地单位负责人（装置长）签字年月日属地单位副经理（或经理）审查作业风险削减措施已落实，作业现场满足安全作业要求，同意高处作业。属地单位副经理（或经理）签字年月日公司部室副经理（或经理）审核高处作业现场安全措施已经落实，同意高处作业。公司部室副经理（或经理）签字年月日公司副总经理（或总经理）签发高处作业前，已编制安全作业方案，并经审批。公司副总经理（或总经理）签字年月日作业结束检查（完工验收）作业结束时间：年月日时分属地监护人签字年月日高处作业结束，作业人员、工具及材料已全部检查，现场清理干净。作业单位监护人签字年月日编号:如果作业条件、I：作范I口等发生品常变化，必须立即停:止工作，本许切证同时作归本许可证保存同为一年；行假H、夜间特殊/特IV级高处作业安全许可证MYH.YL/YK.BF-05.41JL3级高处作业证的会签与审批，由参加公司值班的部室中层领导和公司领导实施，但属地单位的副经理或经理必须参与本许可证会签。
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