2023春季返校学生健康管理信息采集表.docx

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孽住健康管理常怎采续表班级：级班情形姓名健康排查本人（或共同居住人）7天内是否出现发烧、干咳、腹泻、浑身疼痛等疑似新冠症状是否感染过（疑似）新冠肺炎完冠第剂否新苗针种是成疫二接是否具有以下基础疾病冠心病、脑卒中高血压、肿瘤慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病糖尿病、免疫功能缺陷其他重大疾病等是否出现过重症、危重症情况（时间）健康监测（自开学前7天起）天数监测日期健康状况早体温晚体温是否有以下症状发热乏力咳嗽或打喷嚏咽痛腹泻呕吐浑身疼痛皮疹结膜充血都没有如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病是否11月31日22月1日32月2日42月3日52月4日62月5日7开学当天本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。学生签字：家长签字：联系电话：备注：请务必于开学当天携带此表（纸质），持表返校并上交班主任。