社保医疗保险.ppt

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1、12主要内容主要内容课程的主旨课程的主旨课程的目标课程的目标课程大纲课程大纲p 中国医疗保险制度的变革中国医疗保险制度的变革p 职工基本医疗保险制度的介绍职工基本医疗保险制度的介绍p 职工基本医疗保险费职工基本医疗保险费/ /缴纳方式缴纳方式/ /分配方式分配方式p 职工基本医疗保险支付范围职工基本医疗保险支付范围p 职工基本医疗保险支付标准职工基本医疗保险支付标准p 职工基本医疗保险不足知多少职工基本医疗保险不足知多少3通过该课程的介绍，使代理人掌握通过该课程的介绍，使代理人掌握社会医疗保障体系的相关知识社会医疗保障体系的相关知识社保医疗与商业保险的区别社保医疗与商业保险的区别社保医疗与商业

2、保险相互补充社保医疗与商业保险相互补充如何通过介绍社保医疗导入商业保险如何通过介绍社保医疗导入商业保险课程的主旨课程的主旨4协助代理人协助代理人了解社会医疗保障体系的相关知识了解社会医疗保障体系的相关知识了解社保医疗保障的相关规定了解社保医疗保障的相关规定了解医疗保险与商业医疗保险的区别了解医疗保险与商业医疗保险的区别了解社保医疗保险的不足了解社保医疗保险的不足课程的目标课程的目标5基本原则：基本原则：基本保障、广泛覆盖、基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本医疗保险的水平要和中国目前基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，的生产力发展水平相适应，筹资水平筹

3、资水平要根据要根据财政和企业实际财政和企业实际承受能力确定承受能力确定基本医疗保险制度基本医疗保险制度覆盖覆盖所有用人单位和职工所有用人单位和职工基本医疗保险费用由基本医疗保险费用由单位和单位和 个人共同合理负担个人共同合理负担 建立医疗保险建立医疗保险 统筹基金：统筹基金： 个人账户：个人账户：6基本医疗保险制度介绍基基本本医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖范范围围城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业7基本流程基本流程用人单位用人单位参保人员参保人员统筹基金统筹基金门诊特定项目门诊特定项目-（起付标准）（起付标准）-普通门诊、急诊普通门诊、急诊住院费用住院

4、费用-（起付标准）（起付标准）-个人医疗帐户个人医疗帐户应税工应税工资的资的8%应税工应税工资的资的2%8由由和和共同缴纳共同缴纳用人单位用人单位缴费比例缴费比例职工工资职工工资总额的总额的6%左右左右职工个人职工个人缴费比例缴费比例本人工资收入本人工资收入的的2%左右左右统筹基金统筹基金个人账户个人账户70 %70 %30 %30 %100 %100 %9基本医疗保险制度介绍在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于不属于统筹基金支付部分的医疗费用在住院住院期间和门诊特定项目门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项

5、目基本医疗保险帐户支付项目个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户在定点定点医疗机构门诊门诊或持外配处方到定点零售药店购药购药的费用；统筹基金起付标准以下起付标准以下的医疗费用；10基本医疗保险制度介绍基本医疗保险统筹帐户的支付基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支付限额支付比例按上年度本市职工社会平均工资的10%，并根据医疗机构级别分档确定上年度本市职工社会平均工资的4倍一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付11不同级别医院报销比例医院 比例支付段一级医院二级医院三级医院统 筹支 付个 人支 付统 筹支 付个 人支 付统 筹支 付个 人支 付起付标准1万85%15%82%18%80%2

6、0%1万3万（含）90%10%87%13%85%15%3万4万（含）95%5%92%8%90%10%4万以上97%3%97%3%95%5%12基本医疗保险制度介绍1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2、出诊费、检查治疗加急费等。1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2、各种减肥、增胖、增高项目。3、各种健康体检。4、各种预防、保健性的诊疗项目。5、各种医疗咨询、医疗鉴定。1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4、各省物价部门规定不可单独收费的一

7、次性医用材料。1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3、近视眼矫形术。4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。基本医疗保险基本医疗保险不予支付不予支付的医疗项目的医疗项目服务项目类非疾病治疗项目类诊疗设备及医用材料类治疗项目类其他131、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）

8、、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料1、血液透析、腹膜、透析。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。基本医疗保险制度介绍基本基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目医疗保险支付部分费用的诊疗项目诊疗设备及医用材料类治疗项目类各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料14基本医疗保险制度介绍文娱活动费以及其他特需生活服务

9、费用基本基本医疗保险不予支付的医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用生活服务项目和服务设施费用就（转）诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费15v 支付情况一级：一级：759759元元二级：二级：11381138元元三级：三级：18971897元元统筹基金最高支付统筹基金最高支付11.2911.29万元万元支付支付80%-90%80%-90%1515万元万元重大疾病保险支付重大疾病保险支付90%-95%90%-95%由重大疾病由重大疾病保险支付保险支付共付段共付段自付段自付段重大疾重大

10、疾病保障病保障封顶线封顶线起付线起付线注：退休职工起付线及统筹自付段均为在职职工的注：退休职工起付线及统筹自付段均为在职职工的70%70%1515万元万元 个个人人自自付付5%5%-10%-10% 个个人人自自付付10%10%-20%-20%16举例说明（一）：举例说明（一）： 住院医疗费用支付情况如下住院医疗费用支付情况如下： 一、个人帐户支付起付线以下部分一、个人帐户支付起付线以下部分 1897210%=1897.2元元 二、统筹基金按比例支付至最高限额二、统筹基金按比例支付至最高限额 (2000 1897.2) 80%=82.24元元门诊医疗费用全部个人自付门诊医疗费用全部个人自付200

11、元元个人自付个人自付累计：累计： 200082.24+200=2117.76元元个人自付比例个人自付比例96.3%假设某位职工因疾病在某三级医院进行了门诊和住院治疗，门诊假设某位职工因疾病在某三级医院进行了门诊和住院治疗，门诊200200元、住院花费元、住院花费20002000元。元。( (注：上年度年社平工资为注：上年度年社平工资为2823628236元）元）17医疗费用支付情况如下：医疗费用支付情况如下：个人帐户支付起付线以下部分个人帐户支付起付线以下部分 1897210%=1897.2元元统筹基金按比例支付至最高限额统筹基金按比例支付至最高限额 (7000 1897.2) 80%=408

12、2.24元元个人自付个人自付 (7000 1897.2) 20%=1020.56元元累计：累计：个人自付个人自付1897.2+1020.56=2917.76元元个人自付比例个人自付比例41.7%举例说明（二）：举例说明（二）：假设某位职工因疾病住进某三级医院，花费假设某位职工因疾病住进某三级医院，花费70007000元。元。( (注：上年度年社平工资为注：上年度年社平工资为2823628236元）元）18个人帐户支付起付线以下部分个人帐户支付起付线以下部分 1897210%=1897.2元元统筹基金按支付至最高限额统筹基金按支付至最高限额:112944元元个人自付个人自付(112944-189

13、7.2) 20%=22209.36元元重疾补助重疾补助 （150000112944）95%=35203.2元元 个人自付（个人自付（150000112944）5%=1852.8元元 累计：累计：社保支付社保支付(112944-1897.2 )*0.8+35203.2=124040.64元元个人自付个人自付 200000 124040.64=75959.36 自付比例：自付比例：38%医疗费用支付情况如下：医疗费用支付情况如下：假设某位职工因重大疾病住进某三级医院，花费假设某位职工因重大疾病住进某三级医院，花费200000元。元。(注：上年度年社平工资为注：上年度年社平工资为28236元）元）1

14、9职工基本医疗保险不足知多少职工基本医疗保险不足知多少不足不足1 - 1 - 个人还须自付部分总结个人还须自付部分总结20 门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分不足不足11个人还须自付部分总结个人还须自付部分总结全部由个人支付全部由个人支付统筹基金支付，统筹基金支付，个人也须负担一定比例个人也须负担一定比例个人和个人账户自付个人和个人账户自付封顶标准封顶标准起付标准起付标准中英小博士健康的叮咛未来人类的寿命只有越来越长，当年老时伴随着可能不只是，还有，您准备好了21中英小博士健康的叮咛在住院期间，仅可以使用基本医疗

15、保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用22中英小博士健康的叮咛在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目”您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊前后追踪门诊/康复费用康复费用 ，及万一住院期间需转及万一住院期间需转院治疗的救护车费用院治疗的救护车费用吗？23住院时不是只有住院时不是只有直接治疗费直接治疗费还有还有看护费看护费急救车费急救车费高级床位费高级床位费营养费营养费恢复费恢复费中英小博士健康的叮咛回“六大隐忧”24中英小博

16、士健康的叮咛在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有. 家人生活费用的支出家人生活费用的支出 收入中断的危机收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀希望最后能为家人留一笔爱的关怀回“六大隐忧”25中英小博士健康的叮咛 身为个体业主个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的小宝宝挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的家人挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障没？ 社会健康保险的未覆盖人群：社会健康保险的未覆盖人群：包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民人员，个体业主，乡镇企业职工基农民回“六大隐忧”26