第四章医疗保险基金的筹集.ppt

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1、 第四章医疗保险基金的筹集第四章医疗保险基金的筹集 第一节医疗保险基金概述第一节医疗保险基金概述 一、医疗保险基金的的概念一、医疗保险基金的的概念 医疗保险基金医疗保险基金是以法定或约定的方式，由是以法定或约定的方式，由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳的医疗保参加医疗保险的用人单位和个人缴纳的医疗保险费以及政府财政拨款的形式汇集而成的，由险费以及政府财政拨款的形式汇集而成的，由保险经办机构组织和管理，用于偿付参保人因保险经办机构组织和管理，用于偿付参保人因病所花费医疗费用的货币形态的后备资金。病所花费医疗费用的货币形态的后备资金。 二、医疗保险基金的特点二、医疗保险基金的特点 1、缴费的强制性

2、。缴费的强制性。 2 2、给付具有共济互助性。、给付具有共济互助性。 3 3、公益福利性。、公益福利性。 三、医疗保险基金的的作用三、医疗保险基金的的作用 1 1、增强抵御疾病风险的能力，有效地发挥、增强抵御疾病风险的能力，有效地发挥互助调剂的职能。互助调剂的职能。 2 2、保障社会成员的基本医疗服务。、保障社会成员的基本医疗服务。 3 3、发挥储备积累，保障劳动力的再生产。、发挥储备积累，保障劳动力的再生产。 4 4、增强医疗保险的经济实力。、增强医疗保险的经济实力。 四、医疗保险基金与商业保险公司的保险基四、医疗保险基金与商业保险公司的保险基金的区别金的区别 1 1、建立的依据不同、建立的

3、依据不同 2 2、来源不同、来源不同 3 3、支付原则不同、支付原则不同 4 4、理算原则不同、理算原则不同 五、医疗保险基金筹集原则五、医疗保险基金筹集原则 1 1、法制化原则、法制化原则 2 2、共同分担原则、共同分担原则 医疗保险费由医疗保险费由国家、单位、个人三方合理分担国家、单位、个人三方合理分担。 国家通过以下几种形式承担费用：国家通过以下几种形式承担费用： 财政拨付的医疗保险费；财政拨付的医疗保险费； 企业缴纳的医疗保险费在税前列支；企业缴纳的医疗保险费在税前列支； 国家财政补贴。国家财政补贴。 3 3、效率原则、效率原则 4 4、公平原则、公平原则 5 5、以支定收、收支平衡、

4、略有节余的原则、以支定收、收支平衡、略有节余的原则 “ “以支定收以支定收”，指在确定费率，即在确定医，指在确定费率，即在确定医疗保险费收取的标准时，以当地人们的医疗消费疗保险费收取的标准时，以当地人们的医疗消费（支）的水平为依据。（支）的水平为依据。 需要保证三个方面的工作：需要保证三个方面的工作： 确定基线。确定基线。 基线要逐步提高。基线要逐步提高。 科学合理地确定缴费比例。科学合理地确定缴费比例。 6 6、基本医疗需要原则、基本医疗需要原则 7 7、相对稳定的原则、相对稳定的原则 8 8、合理增值的原则、合理增值的原则 第二节医疗保险基金的来源和筹资模式第二节医疗保险基金的来源和筹资模

5、式 一、我国基本医疗保险基金筹集渠道一、我国基本医疗保险基金筹集渠道 个人缴纳的医疗保险费；个人缴纳的医疗保险费； 用人单位缴纳的医疗保险费；用人单位缴纳的医疗保险费； 利息收入；利息收入； 调剂收入；调剂收入； 转移收入；转移收入； 财政补贴；财政补贴； 其他收入。其他收入。 二、医疗保险基金筹集方式二、医疗保险基金筹集方式 1 1、社会统筹方式社会统筹方式。通常以税收的形式交纳。通常以税收的形式交纳保险费，横向筹集，互助共济保险费，横向筹集，互助共济 。 2 2、个人帐户方式个人帐户方式。政府给予一定补贴，。政府给予一定补贴， 纵向筹集，分担几代人风险。纵向筹集，分担几代人风险。 3 3、

6、统帐结合方式统帐结合方式。社会统筹和个人帐户相。社会统筹和个人帐户相结合结合 。 三、医疗保险基金的筹资模式三、医疗保险基金的筹资模式 1 1、现收现付制、现收现付制。以。以“横向平衡横向平衡”原则为原则为依据，先测算出近年内需要支付的保险费用，依据，先测算出近年内需要支付的保险费用，然后将其按比例分摊各单位。本年资金本年使然后将其按比例分摊各单位。本年资金本年使用。用。 优点：优点： 收支平衡，收支关系简单。收支平衡，收支关系简单。 费率调整灵活，易于操作。费率调整灵活，易于操作。 体现了人与人之间的横向调剂。体现了人与人之间的横向调剂。 具有通过再分配达到公平目的的特性。具有通过再分配达到

7、公平目的的特性。 缺点：缺点： 只考虑短期资金平衡，不能承担长期风只考虑短期资金平衡，不能承担长期风险。没有积累，医疗费用代际转移。费率险。没有积累，医疗费用代际转移。费率经常调整。经常调整。 2 2、完全积累制、完全积累制 以以“纵向平衡纵向平衡”原则为依据，对人口健康原则为依据，对人口健康指标和宏观经济指标进行长期的宏观测算后，指标和宏观经济指标进行长期的宏观测算后，将被保险人在享受保险待遇期间的费用总和按将被保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，确定一一定的提取比例分摊到整个投保期内，确定一个适当的费率。个适当的费率。 优点优点： 保持收支的长期平衡，费率

8、相对稳定，有保持收支的长期平衡，费率相对稳定，有所积累。所积累。 通过预期资金积累保险金的方式，为今后通过预期资金积累保险金的方式，为今后需要时提供医保。增强了社会医疗保险的激励需要时提供医保。增强了社会医疗保险的激励机制。机制。 减轻了医疗费用的代际转移问题。减轻了医疗费用的代际转移问题。 预筹资金可以进入资金市场，保值增值。预筹资金可以进入资金市场，保值增值。 个人帐户资金所有权明确，透明度高，便个人帐户资金所有权明确，透明度高，便于管理。于管理。缺点：缺点：固定费率难于适应社会经济形式变化。固定费率难于适应社会经济形式变化。积累的基金要承担保值和增值的风险。积累的基金要承担保值和增值的风

9、险。个人资金积累方式缺乏横向共济。个人资金积累方式缺乏横向共济。 3、混合制（部分积累）混合制（部分积累） 医疗保险基金的收支呈医疗保险基金的收支呈“T”T”型平衡结构。型平衡结构。一方面，在一定区域内的人群中，一方面，在一定区域内的人群中，“横向横向”筹筹集医疗保险基金，费用共济，风险分担；另一集医疗保险基金，费用共济，风险分担；另一方面，保险费中的一部分资金进入个人帐户进方面，保险费中的一部分资金进入个人帐户进行行“纵向纵向”积累。积累。 优点：优点： 这种把社会保障与个人自我保障的结这种把社会保障与个人自我保障的结合模式，体现了社会公平与效率，权利和义合模式，体现了社会公平与效率，权利和

10、义务有机结合；务有机结合； 有利于树立被保险人的费用意识，自有利于树立被保险人的费用意识，自觉约束医疗行为；觉约束医疗行为； 在一定程度上可以缓解人口老龄化对在一定程度上可以缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击。医疗保险的筹资冲击。 第三节医疗保险基金的划分第三节医疗保险基金的划分 一、一、管理费管理费 指用于医疗保险业务管理方面的费用。指用于医疗保险业务管理方面的费用。 1 1、医疗保险管理机构人员的薪水、奖金、医疗保险管理机构人员的薪水、奖金、福利开销、医疗设备购置；福利开销、医疗设备购置； 2 2、广告宣传、人员培训、会务、资料；、广告宣传、人员培训、会务、资料； 3 3、奖励；、奖励；

11、4 4、资产的折旧与维护；、资产的折旧与维护； 5 5、对医疗机构实行监督的费用以及相关、对医疗机构实行监督的费用以及相关人员出差、劳务支出；人员出差、劳务支出； 6 6、考察调研费用。、考察调研费用。 二、储备金二、储备金 储备金主要用于偶发传染病、流行病等超常储备金主要用于偶发传染病、流行病等超常风险以及出现赤字时的调节。风险以及出现赤字时的调节。 三、医药补偿费三、医药补偿费 是被保险人生病就诊后，按规定应由医疗是被保险人生病就诊后，按规定应由医疗保险机构支付的门诊、住院、检查治疗、急诊保险机构支付的门诊、住院、检查治疗、急诊留观、急诊抢救以及市内外转诊的医疗费用。留观、急诊抢救以及市内

12、外转诊的医疗费用。 （一）个人医疗帐户资金（一）个人医疗帐户资金 支出：日常门诊支出：日常门诊 一定比例的门诊留观费用一定比例的门诊留观费用 特殊检查治疗费用特殊检查治疗费用 （二）社会共济基金（社会统筹基金）（二）社会共济基金（社会统筹基金） 我国社会共济基金的主要用途：我国社会共济基金的主要用途： 被保险人住院后，共济基金支付医疗费用被保险人住院后，共济基金支付医疗费用或先由个人帐户支付一定比例，大部分由共济或先由个人帐户支付一定比例，大部分由共济基金支付。基金支付。 因病经医疗机构批准，需做特殊医疗检查因病经医疗机构批准，需做特殊医疗检查的个人承担一定比例，剩余部分由社会统筹基的个人承担一定比例，剩余部分由社会统筹基金支付。金支付。 工伤医疗费。工伤医疗费。 离休人员离休人员、二、二等等乙乙级保障对象的基本医疗级保障对象的基本医疗费用。费用。 需到外地分娩的医疗费用。需到外地分娩的医疗费用。 个人无力支付个人无力支付过多过多的门诊、常规检查费。的门诊、常规检查费。 其他情况下发生的医疗费用。其他情况下发生的医疗费用。 四、预防保健费四、预防保健费