医疗保险基金监督与检查任.ppt

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1、基本医疗保险基金监督与检查社会保险基金监督处处长容育民社会保险基金监督处处长容育民目 录监督的目的监督的目的 一一监督的对象监督的对象二二基金检查的程序基金检查的程序三三 监督的内容监督的内容四四五五七七违法情形的处理及法律责任违法情形的处理及法律责任一、监督的目的v 通过监督检查通过监督检查, ,查找医疗保险基金查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的问题使用和经办管理中存在的问题, ,提高管提高管理水平理水平, ,促进医疗保险定点医疗机构和促进医疗保险定点医疗机构和经办机构规范运行经办机构规范运行, ,逐步形成自我约束逐步形成自我约束的机制的机制, ,更好地维护基金安全更好地维护基金安全.

2、.v 依照依照 ,基金监督检查实行持证上岗基金监督检查实行持证上岗. .二、监督的对象v( (一一) )医保管理机构医保管理机构v( (二二) )医保经办机构医保经办机构v( (三三) )定点医疗机构定点医疗机构v( (四四) )定点药店定点药店v( (五五) )参保单位和个人参保单位和个人v( (六六) )基金存储银行基金存储银行v( (七七) )财政专户财政专户 收入户收入户 支出户支出户三、基金检查的程序v( (一一).).检查前准备检查前准备v 1.1.制定检查方案制定检查方案v 2.2.成立检查小组成立检查小组v 3.3.落实专项检查资金和车辆落实专项检查资金和车辆v 4.4.培训检

3、查人员培训检查人员v( (二二).).检查组织实施检查组织实施v 1.1.基金监督机构负责组织实施基金监督机构负责组织实施v 2.2.医保行政医保行政. .经办机构共同配合检查经办机构共同配合检查v 3.3.可协调卫生可协调卫生. .药监药监. .物价等部门参与物价等部门参与 v( (三三).).检查步骤检查步骤v1.1.主要采取单位自查自纠主要采取单位自查自纠 5-65-6v2.2.各地抽查各地抽查 不搞普遍检查不搞普遍检查 7-97-9v3.3.自治区抽查自治区抽查 7-97-9v4.总结报告 10v( (四四) )检查方法检查方法v1.1.下达检查通知书下达检查通知书v2.2.出示检查文

4、件和检查身份证件出示检查文件和检查身份证件v3.3.要求检查单位提供相关资料要求检查单位提供相关资料. .调取资料调取资料v4.4.察看门诊察看门诊. .药房药房. .收费处收费处. .住院部住院部. .下属社下属社区门诊部区门诊部v5.5.调取资料调取资料, ,详细察看财务账本详细察看财务账本. .收费凭证收费凭证; ;对比药品出对比药品出 入库量单据入库量单据; ;对比药品入库价对比药品入库价 销售价销售价; ;察看保健品察看保健品 家用理疗仪违规进单家用理疗仪违规进单等等. .v6.调取病历调取病历,察看处方察看处方.药品药品.带药带药.计费计费.收费收费. 基金结算等基金结算等v7.调

5、取计算机信息调取计算机信息,察看药品出入库是否一察看药品出入库是否一致致,药品进出价格是否合规药品进出价格是否合规,计费和收费及结计费和收费及结算是否合规等算是否合规等v8.调取医保协议书调取医保协议书,察看基金支付协议定额察看基金支付协议定额和实际支付金额是否一致和实际支付金额是否一致v9.察看医疗设备同收费是否一致察看医疗设备同收费是否一致v10.察看理疗室有无将个人保健项目列入医察看理疗室有无将个人保健项目列入医疗理疗项目支付疗理疗项目支付,或无理疗支付或无理疗支付四、监督的内容v( (一一) )医保管理机构监督的内容：医保管理机构监督的内容： 1医保管理制度是否健全医保管理制度是否健全

6、v2药品目录确定是否合理。药品目录确定是否合理。v3定点医疗机构确定是否合理。定点医疗机构确定是否合理。v4慢性病诊疗资格确定是否合理。慢性病诊疗资格确定是否合理。v5定点药店确定是否合理。定点药店确定是否合理。v6监督、检查、考核、评估、奖惩制度是监督、检查、考核、评估、奖惩制度是 否建立。否建立。 v( (二二).).经办机构监督内容经办机构监督内容v1基金管理制度是否健全。基金管理制度是否健全。v2定点医院基金支付定额确定是否合理。定点医院基金支付定额确定是否合理。v3基金审核、复核、结算、支付是否合规。基金审核、复核、结算、支付是否合规。v4岗位设置是否形成监督制约机制。岗位设置是否形

7、成监督制约机制。v5有无内外联手套取、骗取基金。有无内外联手套取、骗取基金。v6有无虚假报销支付。有无虚假报销支付。v7定点医疗机构协议管理是否规范。定点医疗机构协议管理是否规范。v8医疗费用监督检查是否缺失或走过场。医疗费用监督检查是否缺失或走过场。v9 准入、退出机制是否健全，标准认定是否合理。准入、退出机制是否健全，标准认定是否合理。v10就医审批和支付流程是否健全。就医审批和支付流程是否健全。v11医保档案是否健全医保档案是否健全v12定点机构资金是否及时结算。定点机构资金是否及时结算。v13对举报投诉是否受理，处理有无结果。对举报投诉是否受理，处理有无结果。v14重大问题是否向医保管

8、理行政机构和基金监督重大问题是否向医保管理行政机构和基金监督 机构报告和备案。机构报告和备案。v15是否建立反腐预警防范机制。是否建立反腐预警防范机制。v (三).定点医院监督检查内容v1是否建立医保部门工作职责、病历审核、是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩制度等。特殊病管理、处方管理、奖惩制度等。v2开具的处方是否符合开具的处方是否符合处方管理办法处方管理办法要要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况。方等违规情况。v3用药有无超说明书使用范围、超剂量、超用药有无超说明书使用范围、超剂量、超限级等违规情况。限级

9、等违规情况。v4急诊留观的病人管理是否符合医政要求。急诊留观的病人管理是否符合医政要求。v5住院期间检查、治疗、用药是否符合医住院期间检查、治疗、用药是否符合医政要求。政要求。v6是否存在挂床住院、分解住院、冒名就是否存在挂床住院、分解住院、冒名就医等违规现象。医等违规现象。v7住院费用结算是否符合相关规定。住院费用结算是否符合相关规定。v8是否签署知情同意书。是否签署知情同意书。v9药房是否存在搭售保健品、保健器材、药房是否存在搭售保健品、保健器材、日用商品现象。日用商品现象。v10收费是否符合规定，是否存在多收、收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收乱收、挂靠收费等违规情况 v11药

10、品定价与进价差价是否合乎物价部药品定价与进价差价是否合乎物价部门定价规定。门定价规定。v12有无将目录外药改为目录内药进入基有无将目录外药改为目录内药进入基金支付。金支付。v13有无将保健项目进入目录报销（泡澡、有无将保健项目进入目录报销（泡澡、洗脚、按摩等）。洗脚、按摩等）。v14超项目多次重复检查，或者一天内超超项目多次重复检查，或者一天内超常规反复检查理疗套取基金。常规反复检查理疗套取基金。v15给住院人开取非诊疗疾病药品。给住院人开取非诊疗疾病药品。v 16陪床住院报销。陪床住院报销。 17医院人员一年内反复挂床住院套取基金。医院人员一年内反复挂床住院套取基金。 18医院人员亲属挂床住

11、院套取基金。医院人员亲属挂床住院套取基金。 19用慢性病本置换套取非慢病药品。用慢性病本置换套取非慢病药品。 20他人用慢病本开药。他人用慢病本开药。 21为非慢病诊疗机构代办慢病支付。为非慢病诊疗机构代办慢病支付。 22超大处方。超大处方。 23超大住院费。超大住院费。 24代刷卡。代刷卡。v25.不收住院起伏费或返还起伏费。不收住院起伏费或返还起伏费。v26.医疗费给患者返点。医疗费给患者返点。v27.患者免费就餐患者免费就餐.v28.冰柜药品冰柜药品食品混放食品混放.v29.出院带药超剂量出院带药超剂量.v30.门诊开药超剂量门诊开药超剂量.v31.药品进库量与出库量不符药品进库量与出库

12、量不符.v32.是否按期签订医保协议书是否按期签订医保协议书,医保基金管理医保基金管理是否符合协议要求是否符合协议要求v33.是否在门诊部大厅醒目位置悬挂医保基是否在门诊部大厅醒目位置悬挂医保基金监督告示牌金监督告示牌,公开接受社会监督公开接受社会监督.v(四四)、定点药店、定点药店v1违规售处方药品。违规售处方药品。v2保健品和理疗器材刷卡。保健品和理疗器材刷卡。v3洗济等日用品刷卡。洗济等日用品刷卡。v4代非定点药店刷卡。代非定点药店刷卡。v5套取现金。套取现金。v6自费药按医保药记账刷卡。自费药按医保药记账刷卡。v7乙类药按甲类药结算。乙类药按甲类药结算。v8实际销售与医保结算不一致。实

13、际销售与医保结算不一致。v v9出入货单据（调拨单、入库单）、销售出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存台账不健全。单据保存台账不健全。v10参保患者购药台账不健全。参保患者购药台账不健全。v11处方资料保存不健全。处方资料保存不健全。v12非处方药销售无登记、单据未保存。非处方药销售无登记、单据未保存。v13未凭医保定点医疗机构处方销售处方未凭医保定点医疗机构处方销售处方药药 14配售药品超出处方剂量。配售药品超出处方剂量。 15药品定价和购价差额是否合理，是否合乎药品定价和购价差额是否合理，是否合乎物价部门定价规定。物价部门定价规定。 16医保基金监督告示牌未悬挂。医保基金监督告示牌未

14、悬挂。 17未建立配购药品流程、配售规定、服务公未建立配购药品流程、配售规定、服务公约未公示。约未公示。处理依据处理依据: :( (一一).).社会保险法社会保险法( (二二).).劳动保障监察条例劳动保障监察条例( (三三).).社会保险审计暂行规定社会保险审计暂行规定( (劳部发劳部发19953291995329号号) )( (四四).).劳动行政处罚听证程序规定劳动行政处罚听证程序规定( (劳动部令劳动部令19961996第第2 2号号) )( (五五) )社会保险基金行政监督办法社会保险基金行政监督办法( (劳动保障部令劳动保障部令20012001第第1212号号) )( (六六) )社会保险基金监督举报工作管理办法社会保险基金监督举报工作管理办法( (劳动保障部令劳动保障部令20012001第第1111号号) )( (七七) )社会保险行政争议处理办法社会保险行政争议处理办法( (劳动保障部令劳动保障部令20012001第第1313号号) )( (八八) )社会保险稽核办法社会保险稽核办法( (劳动保障部令劳动保障部令20012001第第1616号号) )( (九九) )定点医疗机构医保基金管理协议书定点医疗机构医保基金管理协议书五.违法情形的处理及法律责任