青岛市科学技术成果评价申请书.docx

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1、成果编号科技成果评价（鉴定）申请表成果名称：完成单位：申请单位：（盖章）申请日期：年一月一日组织评价单位：中国石油学会一中国石油学会二O二二年制填表说明1、科技成果评价申请表：本表规格为标准A4纸，竖装。必须打印或铅印,字体为4号字。2、成果编号：由学会填写。3、成果名称：要准确表达成果的技术领域、特征和先进性，字数一般在35字之内；申请书中的“成果名称”必须写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。4、完成单位：指该成果的主要完成单位。由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。5、申请单位：名称必须与单位公

2、章完全一致。二个以上单位完成的，原则按计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请以前，各完成单位必须协商一致。6、申请日期：以申请单位盖章日期为准。7、研究起始（起止）时间：是指该项成果开始（最终完成）研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。8、成果形式：在符合的成果形式前打“9、单位名称：即封面上的申请单位。10、单位地址：指申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区）、县、街和门牌号码。IK单位属性：在相应的单位属性前打12、联系人：是指办理该项成果评价的事务性工作联系人。13、技术资料目录：指按照规定应由申请评价单位提供的主要文件和技术资料。14、组

3、织评价单位意见：由学会填写。（一）基本信息成果名称研究起始时间研究终止时间成果形式科研成果口新技术（或专有技术）口新设备口新产品新材料口新软件口新工艺其他单位名称单位地址单位属性口独立科研机构口大专院校口企业口其他第一完成人联系电话电子邮箱传真联系人联系电话电子邮箱传真任务来源口国家计划口省部计划口地市计划口计划外（二）内容简介一、任务来源及项目简介（计划项目应写明计划名称及编号，计划外的应说明是横向委托或自选项目，简要说明项目所立项背景或研究背景、所属技术领域及应用领域、总体思路、主要研究内容、关键技术及技术路线）二、性能指标（指产品或技术的性能指标，以检测报告中数据为准，如相关指标无第三方

4、检测,需证明或说明指标的来源。不涉及性能指标的可不填写）三、与国内外同类技术比较（指成果与国内外具有代表性的相同或类似产品、方法的性能指标、功能、特点等的直接详细对比，作为判断成果水平及先进性的重要参考依据，所引用的对比技术及指标须明确说明出处）四、成果的创造性、先进性五、作用意义（成果的经济效益、社会效益、生态效益等）六、推广应用情况及前景七、存在的问题和下一步改进措施（三）主研人员名单一序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位对成果创造性贡献12345678注：主研人员超过8人可加附页，由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写，并应得到所有完成单位的认可,原则上不超过1

5、5人（含），如需特殊增补，成果完成单位需提供合理的说明。（四）科技成果完成单位情况序号完成单位名称邮政编码详细通信地址联系人联系电话12注：L完成单位顺序必须与申请表封面上的顺序完全一致。2,完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致。3.单位属性请选择填写，选项有独立科研机构、大专院校、企业和其他。（五）技术资料目录一、必备材料（-）计划任务书或者合同书；（二）成果报告（内容包括研发背景、研究内容、总体性能指标、成果的创新性、技术成熟程度、国内外情况对比分析、推广应用前景、经济、社会效益分析及存在问题等）；（三）国家有关部门认定有资格开展检索任务的科技信息机构出具的查新报告；（四

6、）安全环保评价报告（成果应用过程中向外排放的固体、液体、气体物质或放射性物质等可能造成环境、人身损害的，须出具安全环保评价报告）；（五）产品或关键核心部件检测报告（被评价产品需执行国家、行业或企业等标准的，须出具产品检测报告；没有产品标准，但产品的核心部件有标准的，应出具核心部件检测报告）；标定报告（化工工艺或催化剂等成果须出具标定报告）。以上资料中，若成果无需准备（四）和（五）两项资料，须在评价申请表中予以说明，其他项为必备资料。二、其它材料（-）能证明本成果技术水平的其他材料（-）成果汇报PPT（专家会议评价汇报用，评价会议前一周提供，无需打印）第一完成人承诺书本人郑重承诺：1 .本表中所

7、填写各栏目内容真实。2 .提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，本人对成果的真实性负责。3 .成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。4 .已征求主要完成人员意见，无异议。（签名）日期：完成单位意见（各主要完成单位均需盖章，严格按照贡献大小排序）我单位已对申请评价材料进行了认真审查，提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，本单位对成果的真实性负责。且申请评价成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。同意完成单位排名，同意申请成果评价。第一完成单位（盖章）第二完成单位（盖章）第三完成单位（盖章）日期:组织评价单位意见主管领导:日期: