202X年XX县公开招聘事业单位工作人员报名个人疫情防控监测表.docx

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人:202X年XX县公开招聘事业单位工作人员报名个人疫情防控监测表姓名性别年龄身份证号手机号码14天内旅居史、健康史及接触史情况是否有国外旅居史是口否口是否有港、台旅居史是口否口是否有高、中风险地区旅居史是口否口是否曾被诊断为XX确诊病例或无症状感染者是口否口是否与XX确诊病例或无症状感染者有密切接触是口否口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是口否口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史是否口本人14天内的健康状况：发热乏力口咽痛口咳嗽口腹泻口其他需要说明的情况：本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。日期：年月日