多发性骨髓瘤精品医学课件.ppt

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1、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myelomamultiple myeloma，MMMM） 检测手段：检测手段：MICM+MICM+生化学生化学+ +影像学影像学生化学检测生化学检测+ +影像学影像学淋巴细胞性淋巴细胞性MGUSMGUS( (IgMIgM) )MGUSMGUS华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤其他恶性淋巴细胞疾病其他恶性淋巴细胞疾病浆细胞性浆细胞性MGUSMGUS( (非非IgMIgM) )( (IgGIgG IgAIgA 轻链型轻链型 IgDIgD IgEIgE ) )MMMM其他浆细胞疾病其他浆细胞疾病MMMM的疾病衍变的疾病衍变Patient

2、 CriteriaMGUSSmoldering Myeloma1Symptomatic Myeloma1PCLM-protein 3 g/dL spike 3 g/dL spike and/orIn serum and/or urineMonoclonal plasma cells in bone marrow, % 11.5 mg/L or ULN) R: Renal dysfunction (serum creatinine 2 mg/dL or creatinine clearance40ml/min) A: Anemia (Hb 10 g/dL or 2 g normal) B: Bo

3、ne disease (lytic lesions or osteoporosis)*Repeated infections Amyloidosis Hyperviscosity *Any one or more of the following: -Bone marrow clonal plaasma cells60% -Abnormal Serum Free Light Chain ratio100 or1 focal lesions detected by functional imagineCT and/or whole body MRI分期分期DSDS系统系统ISSISS系统系统符合

4、下列各项： 1.血红蛋白100g/L 2.血钙12mg/dL 3.X线正常或只有孤立的溶骨病变 4.M成分合成率低（IgG50g/L,IgA30g/L 本周氏蛋白4g/24h）符合下列2个条件： ALB35g/L 2-MG12g/24h）符合下列条件： 2-MG5.5mg/L亚型：亚型：A A：肾功能正常，血肌酐：肾功能正常，血肌酐2mg/L2mg/L； B B：肾功能不正常，血肌酐：肾功能不正常，血肌酐 2mg/L2mg/L类类 型型发病率发病率IgGIgG52%52%IgAIgA21%21%IgDIgD少见少见IgMIgM罕见罕见轻链型轻链型15%15%非分泌型非分泌型1%1%双克隆双克隆

5、多克隆免疫球蛋白多克隆免疫球蛋白罕见 高危组高危组 中危组中危组 基于基于ISSISS分期：浆细胞恶性克隆增殖；细胞遗传学缺陷分期：浆细胞恶性克隆增殖；细胞遗传学缺陷OS24OS60%60%Li Li lightlight轻链轻链 / / = =100100或或=0.011MRI 1处局灶性损害处局灶性损害C C 血钙升高血钙升高A A 贫血贫血R R 肾功能不全肾功能不全B B 骨病骨病骨髓瘤治疗模式骨髓瘤治疗模式（整体治疗策略是提高长生存的关键）（整体治疗策略是提高长生存的关键）不适合移植不适合移植 ( (基于年龄基于年龄6565岁、体能状态和合并症等岁、体能状态和合并症等) )适合移植适

6、合移植诱导治疗诱导治疗(3-4cycles)(3-4cycles)干细胞采集干细胞采集干细胞移植干细胞移植维持治疗维持治疗巩固治疗巩固治疗诱导治疗诱导治疗支支持持治治疗疗支支持持治治疗疗MPT：马法兰、泼尼松、沙利度胺；CTD：环磷酰胺、沙利度胺、地塞米松；TD: 沙利度胺、地塞米松VMP：硼替佐米、马法兰、泼尼松；BD： 硼替佐米、地塞米松；CyBorD:环磷酰胺、硼替佐米、地塞米松；RD: 来那度胺、地塞米松；MPR：马法兰、泼尼松、来那度胺:l马法兰联合强的松的治疗方案（马法兰联合强的松的治疗方案（MPMP）是）是4040多年来非移植患者多年来非移植患者 标准治疗方案标准治疗方案lVAD

7、VAD方案是多年来的移植患者标准治疗方案方案是多年来的移植患者标准治疗方案治疗流程治疗流程沙利度胺沙利度胺 硼替佐米硼替佐米 来那度胺来那度胺3 3药方案优于药方案优于2 2药方案药方案MPT：马法兰、泼尼松、沙利度胺；CTD：环磷酰胺、沙利度胺、地米；TD：沙利度胺、地米；VMP：硼替佐米、马法兰、泼尼松；BD：硼替佐米、地米BCD：硼替佐米、环磷酰胺、地米Rd：来那度胺、地米MPR：马法兰、泼尼松、来那度胺9 9个周期个周期一年一年新药时代前新药时代前ASCTASCT6565岁以下适合移植的患者，疾病早期移植是适宜的岁以下适合移植的患者，疾病早期移植是适宜的ASCTASCT与化疗相比，能提

8、高与化疗相比，能提高CR/VGPRCR/VGPR，PFSPFS新药时代新药时代ASCTASCT6565岁以下适合移植的患者岁以下适合移植的患者, ASCT, ASCT依然是最佳治疗方案依然是最佳治疗方案单次移植与双次移植的选择单次移植与双次移植的选择双次双次ASCTASCT主要适用于第一次移植后主要适用于第一次移植后不能获得不能获得CR/VGPRCR/VGPR的患者的患者第一次移植后已获得第一次移植后已获得CR/VGPRCR/VGPR的患者的患者不必选择二次移植不必选择二次移植自体干细胞移植治疗自体干细胞移植治疗MMMMASCTASCT的时机的时机（两种观点）（两种观点）新药联合诱导治疗后达到

9、新药联合诱导治疗后达到VGPRVGPR早期行早期行ASCTASCT新药联合诱导治疗后达到新药联合诱导治疗后达到CR/VGPRCR/VGPR采集自身干细胞保存采集自身干细胞保存进入维持治疗进入维持治疗MMMM的维持治疗的维持治疗传统药物的传统药物的维持治疗维持治疗IFNIFN20002000年年1313项项metameta分析示分析示PFSPFS和和OSOS延长延长4.44.4和和7 7个月（个月（p0.01p0.01）20012001年年metameta分析分析15431543例示例示PFSPFS和和OSOS率优于未用率优于未用IFNIFN糖皮质激素糖皮质激素SWOG NO9210SWOG N

10、O9210试验试验125125例例50mg50mg组组PFSPFS和和OSOS延长延长9 9和和1111个月（个月（p0.01p0.01）沙利度胺沙利度胺5 5项临床试验和一项项临床试验和一项metameta分析示改善缓解率和延长分析示改善缓解率和延长PFSPFS；其中；其中3 3项延长项延长OSOS老年患者老年患者2 2项试验显著延长项试验显著延长PFSPFS，但，但OSOS未获益未获益20062006年年IFM-9902IFM-9902研究延长研究延长PFSPFS和和OSOS，但伴有，但伴有1313号染色体缺失及高号染色体缺失及高2 2微球蛋白微球蛋白和移植后达到和移植后达到VGPRVGP

11、R以上的患者并未从中获益以上的患者并未从中获益MRC IXMRC IX的的IIII期临床试验示期临床试验示FISHFISH提示预后好的患者沙利度胺维持治疗获益提示预后好的患者沙利度胺维持治疗获益来那度胺来那度胺2 2项研究（项研究（GALGBGALGB与与IFMIFM）评估来那度胺维持显著延长）评估来那度胺维持显著延长PFSPFS和和OSOS，各亚组（，各亚组（1313号号染色体是否缺失及染色体是否缺失及2 2微球蛋白水平和移植疗效）均可从中获益；微球蛋白水平和移植疗效）均可从中获益；MM-015MM-015研究示未移植的患者来那度胺维持组中位无进展生存组延长研究示未移植的患者来那度胺维持组中

12、位无进展生存组延长1818个月个月硼替佐米硼替佐米2 2项随机试验接受移植患者维持治疗具有更长得项随机试验接受移植患者维持治疗具有更长得PFSPFS和和OSOSPalumboPalumbo等研究无法接受移植的合并高危遗传学的患者维持治疗中获得更长等研究无法接受移植的合并高危遗传学的患者维持治疗中获得更长得得PFSPFS和和OSOSMMMM克隆演变与难治和克隆演变与难治和耐药耐药密切相关密切相关克克隆隆演演变变3 3种种模模式式低低危危克隆稳定型克隆稳定型（复发克隆与初诊时一致的克隆）（复发克隆与初诊时一致的克隆）高高危危线性进展型线性进展型（初诊时克隆获得一种或多种遗传学异常，但致病克隆只有一

13、种优势克隆）（初诊时克隆获得一种或多种遗传学异常，但致病克隆只有一种优势克隆）分枝型分枝型（病程中出现多种亚克隆，之间竞争，互相此消彼涨）（病程中出现多种亚克隆，之间竞争，互相此消彼涨）快速快速症状性的复发症状性的复发有症状有症状疾病快速进展疾病快速进展高肿瘤负荷高肿瘤负荷器官受累器官受累细胞遗传学高危细胞遗传学高危一般情况差一般情况差缓慢缓慢无症状的复发无症状的复发无症状无症状疾病缓慢进展疾病缓慢进展低肿瘤负荷低肿瘤负荷细胞遗传学低危细胞遗传学低危一般状态好一般状态好复发两种情况复发两种情况生化指标的复发生化指标的复发临床症状的复发临床症状的复发复发的表现形式复发的表现形式相隔相隔=2=1g

14、/dl=1g/dl相隔相隔=2= 500mg/24h= 500mg/24h游离轻链游离轻链= 20mg/dl(FLC= 20mg/dl(FLC比值异常比值异常) )疾病因素疾病因素l 上次治疗的缓解质量及缓解持续时间上次治疗的缓解质量及缓解持续时间l 疾病的侵袭性，如广泛骨破坏、浆细胞白血病、髓外浆细胞瘤、疾病的侵袭性，如广泛骨破坏、浆细胞白血病、髓外浆细胞瘤、 2-MG2-MG升高、白蛋白下降及细胞遗传学异常等升高、白蛋白下降及细胞遗传学异常等患者因素患者因素l 既往治疗产生的相关毒性，如周围神经炎，血栓事件等既往治疗产生的相关毒性，如周围神经炎，血栓事件等l 患者其他影响预后的因素，如年龄

15、、一般状态、骨髓贮备及肾功患者其他影响预后的因素，如年龄、一般状态、骨髓贮备及肾功能等能等药物因素药物因素l 治疗方案的有效率，特别是治疗方案的有效率，特别是CR/nCRCR/nCR率，以及治疗的耐受性和临床率，以及治疗的耐受性和临床疗效疗效l 药物耐受性药物耐受性应优先选择进入一种新药的临床试验应优先选择进入一种新药的临床试验考虑硼替佐米或来那度胺移植治疗考虑硼替佐米或来那度胺移植治疗来那度胺来那度胺为基础的补救治疗为基础的补救治疗硼替佐米硼替佐米为基础的补救治疗为基础的补救治疗移植移植为基础的补救治疗为基础的补救治疗初始硼替佐米治疗初始硼替佐米治疗可考虑单药可考虑单药+/-+/-地塞米松地

16、塞米松基础外周神经病变基础外周神经病变初始来那度胺治疗初始来那度胺治疗先前硼替佐米治疗但有先前硼替佐米治疗但有好的或长期的反应好的或长期的反应肾功能衰竭肾功能衰竭Lonial S er al. Clin Cancer Res 2011;17;1264-1277Ludwig, et al. Oncologist. 2012; 17: 592-606初始治疗未移植初始治疗未移植移植后有长期的缓解移植后有长期的缓解（首次首次ASCTASCT后缓解期后缓解期22年）年）适合移植进行移植适合移植进行移植初始治疗未使用新药方案的初始治疗未使用新药方案的复发应换用复发应换用含新药的方案含新药的方案初始初始新药治疗产生相关毒性新药治疗产生相关毒性应换用应换用其他新药其他新药初始初始新药治疗短期缓解新药治疗短期缓解换用其他新药换用其他新药初始新药长期缓解初始新药长期缓解(1(1年以上年以上) )且无相关毒性，复发用原方案或且无相关毒性，复发用原方案或再治疗换用其他新药再治疗换用其他新药复发的治疗策略复发的治疗策略1 1. .血常规血常规+ +分类分类2 2. .查体查体3 3. .血液生化血液生化4 4