医师定期考核机构申请表.docx

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医师定期考核机构申请表填表日期:机构名称机构性质医疗卫生机构医疗卫生机构执业许可证号码：医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码：机构地址法定代表人定考联系人联系电话机构情况提交材料目录1 .本表；2 .医疗机构执业许可证组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3 .拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4 .医师定期考核工作制度和具体实施方案；5 .省级卫生健康行政部门规定的其他材料；单位意见法定代表人（签字）：单位（盖章）年月日机构主管部门意见年月日（盖章）设区市卫生行政部门意见年月曰（盖章）制表: