衢州市学生返校健康申报表.docx

上传人:王** 文档编号:176818 上传时间:2023-03-20 格式:DOCX 页数:5 大小:20.33KB
下载 相关 举报
衢州市学生返校健康申报表.docx_第1页
第1页 / 共5页
衢州市学生返校健康申报表.docx_第2页
第2页 / 共5页
衢州市学生返校健康申报表.docx_第3页
第3页 / 共5页
衢州市学生返校健康申报表.docx_第4页
第4页 / 共5页
衢州市学生返校健康申报表.docx_第5页
第5页 / 共5页
亲,该文档总共5页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《衢州市学生返校健康申报表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《衢州市学生返校健康申报表.docx(5页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

1、一一般情况姓名:;(家长姓名:)性别:口男女身份证号:出生日期:一年月H现住址:省市县(区)乡(镇、街道)村(小区)所在学校、班级:联系电话(家长):二、流行病学史返校前14天,您是否有以下情况(打Y表示)1 .到过湖北省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区?口是口否2 .曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者?口是口否3 .周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?口是口否4 .曾接触过国外或境外归来人员?口是口否5 .到过国内衢州市域以外地区?口是口否若是,请注明出行地点、时间及同行人员:三、返校前14天本人

2、健康监测情况日期体温测量记录咳嗽其他不适(请说明)上午下午有无四、返校前14天家人/同住人员健康状况口家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者,如有,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况:口家人/同住人员无出现发热、干咳等症状者。申报人(监护人)承诺所申报内容均为事实,若有瞒报、漏报问题,愿按相关规定接受处理。申报人(监护人签名):申报日期:年月日一、一般情况姓名:;性别:口男女身份证号:出生日期:年月0现住址:省市县(区)乡(镇、街道)村(小区)所在学校、班级:联系电话:二、流行病学史返校前14天,您是否有以下情况(打4表示)1 .到过湖北省或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地

3、区?口是口否2 .曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者?口是口否3 .周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?口是口否4 .曾接触过国外或境外归来人员?口是口否5 .到过国内衢州市域以外地区?口是口否若是,请注明出行地点、时间及同行人员:二、返校即F4天本人健康监测情况日期体温测量记录咳嗽其他不适上午下午有无(请说明)四、返校前14天家人/同住人员健康状况家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者,如有,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况:家人/同住人员无出现发热、干咳等症状者。申报人承诺所申报内容均为事实,若有瞒报、漏报问题,愿按相关规定接受处理。申报人签名:申报日期:

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 办公文档 > 通知/申请

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!