糖尿病酮症酸中毒的诊疗常规.docx

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1、糖尿病酮症酸中毒的诊疗常规糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种罕见但具有潜在致死性的高血糖危象,可见于1型和2型糖尿病患者。对于未诊断为糖尿病的人群，DKA可为首发表现。酮体是脂肪在肝脏内正常分解代谢的中间产物，同葡萄糖一样，阳体可以穿过血脑屏障被大脑利用，在葡萄糖缺乏时可以替代前萄糖为机体供能，是人体在饥饿状态下的重要能量来源。当机体糖供应障碍（饥饿、禁食、严重的妊娠反应时），体内饰萄糖量减少，或病理状态下（如糖尿病），胰岛素急剧缺乏而使体内轴利用碍时，脂肪酸不得已成为主要供能物质，在肝脏内氧化生成大量酮体。DK的诊断标准包括存在血糖13.9mmo1.1.,动脉血pH1.12mmo1.1.o血和

2、尿酮阳性进一步支持DKA的诊断，有条件的机构可定量测定尿/血清B-羟丁酸，诊断阈值为3.0mmo1.1.表美国和英国指南中DKA诊断标准的比较英国指南美国指南轻度中度度O(MfbS)11OmoM1.13.9r三o1.1.139mo1.11.9wno1.1.次布床史K()跳，血清3OmoIAaRM*mn/!Kem阳僮aKM3Oweo1.Zt或3.OmoIZ1.03QnK1/1A(中PH7.3125-737-7.247HCO,1515-1810-15101212在DK管理的早期阶段应遵循几个重要步骤：1 .在开始静脉输液前采集血液进行代谢谱检测；2 .在1小时内输注I1.O.9%NaC1.;3 .

3、在开始胰岛素治疗前确保钾水平3.3mEq1.（必要时静脉补钾）：4 .启动胰岛素治疗。5,.阴离子间隙纠正到正常。I*?!)wnoV1.IIIMA01M111.nw4Bi.2.1.Wtt-0JmmoV1.自MO3tiSc71企下一步;W方寸Iii松生旺犷由汴方，BR三响I!61MRX三EK三1520nM/(kf1.h)0I1.Cf)1.1S1.ATKHa三ttjtTW*tt.-t三11MIHiMiS4B.SfEi1.MI97下*.XEO6*IM懦II01.Ugh.0WJBtt9aMIHa1.r!O1.WkgHE以O1.wkgh恬也工a11M81J9mmrtaj,1.U*f7)5Vna.RHON

4、*1.jaO-059IUZkgh.JW84网正电H区袤乩.湎M力丽HT.，卜梆efr三三*aiS-JqWCW.Iia)”产WJA-o(M,g针.以StQfMBf1.KTBtWH三J*no10.SiHtEEBic治疗片2iOKAi2-|IafaieH坦恬|丹口OKAIKSM播？.液体疗法DKA患者的液体丢失约为6-91.,应在24-36小时内补足血容量，50%在前8-12小时补完。DKA患者液体复苏首选等渗盐水（09%NaC1.）,以15-20m1.kgh的速率滴注，隙后以4-14m1.kgh的速率给予低渗盐溶液（0.45%Nae1）,使水进入细胞内,注意快速输注低渗液体可引起脑水肿。如果患者出

5、现低钠血症，建议以150-250m1./h的速率继续输注0.9%NaC1.,宜至血钠达到正常。若患者无明显肾功能损害，血管内和血管外容量复苏将刺激渗透性利尿，降低血糖，并增强胰岛素的外周作用。当葡萄糖水平降至13.9mmo1.1.以下时,应改输含葡萄糖的0.45%Nae1.溶液，以防低血触，同时降低胰岛素输注速率。充血性心力衰竭和慢性肾病患者易发生液体潴留，容量豆苏期间还应监测尿量。胰岛素输注Iu胰岛素大约消耗35g葡萄糖，250m1.5%葡萄糖液含有简萄糖12.5g,需要胰岛素34u,同时还需要胰岛素进行降德，故将盐换为前萄糖液后，胰岛素的使用剂量可能会比换为前萄糖前稍高。指南给出此时的剂量

6、大约为0.05FJUkgh(相较于最开始治疗，血精已经下降，需要的胰岛素剂量减少)，但具体胰岛素使用量需要临床医生根据患者情况计算。钾、碳酸氢盐和璘酸盐治疗如果在DKA治疗期间血清钾降至3.3r三011.,应停用胰岛素并静脉补钾:当血钾在3.3-5.3mmo1./1.之间时.，常规在静脉输液中加入少量钾(20-30mmo1./1.)；血钾5.3mmo1./1.时无需补充。轻度DKA不需补充NaHCO3,原因是胰岛素可纠正代谢性酸中毒。NaHCO3在重度DKA中的使用存在争议。目前认为碳酸氢盐给药实际上可能导致外周低氧血症、加重低钾血症、反常的中枢神经系统酸中毒、脑水肿以及加重细胞内酸中毒。一般

7、患者在盐+胰岛素+钾治疗过程中酸中毒会逐步缓解，因为输入胰岛素后抑制脂肪分解，酸中毒会被纠正。但当酸中毒严重时，即PH7.0,但治疗过程应严密监测，以防补碱过量，因碱性环境下，氧和血红蛋白的亲和力强，不易解离，易导致组织缺氧。由于重度酸中毒与预后不良相关，可导致感觉中枢受损和心肌收缩力减退，如pH7.0。应达到的代谢指标每2-4小时监测代谢参数以指导治疗并证实DK被纠正:1)血糖V13.9mmo1./1.：2)HC03-15mmo1./1.；3)静脉血pH7.3和4)G1012mmo1.1.一般而言，血糖降至安全范围、HC03-恢第水平和AG关闭是停止腆岛素输注的指征。如果血糖V1.1.1.mmo1./1.但HC03-和pH未恢复正常,则必须继续输注胰岛素，并开始静脉输注含锚萄糖的液体,继续抑制阳体生成同时预防低血糖。