护理团体标准4住院患者身体约束护理.docx

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1、护理团体标准4住院患者身体约束护理由中华护理学会2019TI-Io发布，2020-01-01实施的中华护理学会团体标准T/CMAS04-2019住院患者身体约束护理，已经开始实施了。本标准由中华护理学会提出并归口，按照GB/T1.12009给出的规则起草，标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大块。下面，就T/CNAS04标准进行解读。住院患者身体约束护理的适用范围有哪些？本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。住院患者身体约束护理的主要内容有哪些？本标准之重点，主要为基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大块内容。实施约束护理应遵循哪些

2、原则？住院患者身体约束护理布.以下基本要求：1应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。2应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。3约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。实施约束护理前要进行哪些评估?1应评估患者必否需要约束？评估内容主要包括意识状态、肌力、行为、治疗/设备等四个方面。A1.意识状态评估内容评分运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应语言能力5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音睁眼能力4分自发睁眼

3、3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼注：总分15分：正常清醒；1214分：轻度意识障碍：9、11分:中度意识障碍；48分：昏迷；3分：深昏迷A2.肌力O级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作2级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常5级：肌力正常,运动自如注：肌无力指肌力分级W3级A3.行为有攻击性（+4分）：有暴力行为非常躁动（+3分）：试图拔出管道躁动焦虑（+2分）：身体剧烈移动，无法配合治疗不安焦虑（+1分）：焦虑紧张但身体轻微移动清醒平静

4、（0分）：清醒自然状态昏昏欲睡（T分）：没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒轻度镇静（-2分）：无法维持清醒超过十秒中度镇静（-3分）：对声音有反应重度镇静（-4分）：对身体刺激有反应昏迷（-5分）：对声音及身体刺激都无反应A4、治疗/设备治疗/设番类型内容支持生命的治疗/设备域内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导尿管（膀胱造搂），气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉持指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、岸脉滴注维持血流动力学稔定的药物（血管活性药物）等非支持生命的治留置普通引流管、

5、直肠造我袋/刖:管、目造口引流管，辄气疗/设备面罩或外导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻目管、气囊导尿管，外周静胶置简等2应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。3应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。约束方式和用具的选择患者情况约束方式的束用具患者有抓伤、自行拔管等行为上肢约束约束带、约束手套患者躁动、有攻击性行为四肢约束约束带忠者使用支持生命的治疗/设备、且有躁动和攻击性行为同时行四肢和躯体约束，禁止约束头、颈部约束带、约束衣、实施约束护理有哪些管理细则？1约束时应执行查对制度，并进行身份识别。2约束用具的使用应遵循

6、产品使用说明。3保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳12横指为宜，约束部位应给予皮肤保护。4约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。5约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位。6应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症，及时通知医师。7记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。什么情况下可以解除约束？1以下情况可解除约束，也就是约束解除的指征：a）患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或倾向：b）患者深度镇静状态、昏迷、肌无力；C）支持生命的治疗/设备已终止；d）可使用约束

7、替代措施。2如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录。住院患者约束护理有哪些感控要求？约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理,重复使用的约束用具使用后应按产品说明书处理，并符合WS/T367要求。住院患者身体约束护理有哪些相关术语和定义？I身体约束physica1.restraint使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位H由活动和（或）触及H己身体的某部位。2 最小化约束Qininizingrestraint最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动。3 约束替代restrainta1.ternative可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。4 约束用具restraintdevice用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。