手术部位皮肤准备自查表.docx

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手术部位皮肤准备自查表（供医疗机构参考）姓名：.病房：病历号：问题.ft三1.手术名称2.手术日期3.手术时间4.手术医生5.是否需要皮肤准备是口否口（如选该选项，以下问期无需填写）6.使用了什么类型的皮肤准备？剃毛法口脱毛剂皮肤准备法口剪毛皮肤准备法口清沽方法口其他口未皮肤准符口7.使用了什么类型皮肤准备工具皮肤准备刀口直止血钳夹刀片11剃须刀口电动剪毛器口剪刀口脱毛膏口其他口8.皮肤准备工具是否一次性使用是口否口其他口是,提醒后口9.皮肤准备时间术前一天口手术当大口术前即刻皮肤准备口其他口10.皮肤准备地点手术准备室（手术部）口病房口其他口