我国日间手术开展现状与前景展望.docx

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1、我国日间手术开展现状与前景展望摘要日间手术在国外已有上百年的发展历史，现已成为欧美国家重要手术模式。我国于20世纪初开始开展口间手术，但目前尚未普及，发展不平衡问题比较突出，存在认识不清、开展不规范、与医保支付对接不畅等问题。口间手术是一种使国家、医院和病人三方均受益的新型手术模式。近年来，国家相关管理部门积极引导，开展日间手术的医院明显增多，可以预见，我国口间手术即将进入快速发展的新阶段。因此，有条件的医院可以从简单、易操作的病种开始，落实临床路径，积累经验，再逐步稳妥展开。在保证质量的前提下，不断拓展日间手术范围，提高三、四级手术比例。同时，积极与医保支付政策对接，采取灵活的方式，获得医保

2、的支持，更好地促进我国口间手术的快速发展。口间手术是指病人在入院手术前在门诊完成各项术前准备，手术当日住院、手术，并于术后24h内出院的一种特殊手术模式。日间手术起源于英国，自20世纪7080年代在国外迅猛发展，已成为当前一种重要的手术模式。我国于21世纪初开始开展日间手术，但尚未普及，存在认识不清、开展不规范、与医保支付对接不畅等问题1-2日间手术对解决病人“看病难、看病贵”的问题，推进我国医疗供给改革有重要意义。近年来，国家相关管理部门积极推进口间手术的开展，各医疗单位也逐渐重视。本文对日间手术的发展历程、临床路径、存在的问题及发展前景进行阐述。1日间手术的概念、适用范围及优势1.1 口间

3、手术的概念日间手术模式最早由苏格兰的小儿外科医生NiCO1.I于1909年提出，起初并未得到广泛认同，口间手术的概念也一宜比较模糊。宜至2003年，国际日间手术协会（Internationa1.AssociationforAmbu1.atorySurgery,IS）给予一个比较笼统的定义:病人在同1个工作日内完成入院、手术并出院的手术，但除外各种门诊手术。因各国医疗卫生体制、社会文化背景等的不同，对口间手术的定义也存在一些差异3。2015年，中国日间手术合作联盟（ChinaAmbU1.H1.orySUrgeCrAUianCe,CASA）提出了我国口间手术的定义：手术病人有计划地安排在入院前完成

4、术前检存、麻醉评估、预约手术时间，当日入院、手术，并于术后24h内出院的手术（不含门诊手术）。特殊病例由于病情需要延期出院的病人，住院最长时间不超过48h01.2 口间手术的适用范围日间手术病人准入标准包括3方面：病人自身情况、手术情况、家庭社会支持情况，其中病人H身情况又包括病人身体状况和对口间手术的接受意愿两部分4。具体包括：（1）确定为本单位开展的口间手术术式。（2）病人意识清晰，有成人陪伴。（3）有固定的联系电话和联系人。（4）年龄、体重指数符合各专科要求。（5）美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesio1.ogists,S）评分12级。（6）无严重的基础

5、性疾病。（7）在术后24h内基本可以出院。据此，2013年CS首批推荐了56个适宜在我国开展的口间手术。各单位根据各自的特色科室和技术优势，不断扩展日间手术范雨，开展较多的术种有腹股沟疝修补术，腹腔镜胆囊切除术，甲状腺、乳腺肿痛切除术，下肢静曲张结扎术，卵巢囊肿切除术，子宫肌瘤切除术，眼玻璃体切除术，人工晶体植入术，关节镜检查、骨内固定取出术，小儿精索鞘膜翻转术，经尿道膀胱肿瘤切除术，内镜下胃肠道良性肿瘤切除术等。1.3 日间手术的优势国内外多年的临床实践已充分证明口间手术具有便捷、高效、安全、价廉等优点5-6：(1)提高医疗服务的效率和性价比，实现优质医疗资源利用的最大化。(2)采用“一站式

6、”服务，提高病人的就医感受，减少对病人日常生活和工作的影响。(3)缩短手术住院时间至1do(4)降低药劣37%-55%o(5)降低住院均次班用20%40%现阶段在我国开展间手术，更具有重要的现实意义。在当前医疗改革的大背景下，人民群众对优质医疗服务的需求，与相对有限的优质医疗资源间存在比较严重的供需矛盾。开展口间手术可以在现有的条件基础上，通过流程创新，让更多的病人获得优质的医疗服务,有助于缓解供需矛盾，是推动医改进程、落实医改目标的重要手段和举措。2、日间手术在国内外开展的状况日间手术的理念早在一百年前就已提出，但随后发展缓慢，人们一宜对口间手术持谨慎的态度。直到20世纪70-80年代，一方

7、面得益于外科微创技术的K跃发展和快速麻醉技术、术后康熨技术的不断进步，另一方面医疗服务供需矛盾口益突出，医疗机构面临提高效率的竞争压力。日间手术的优点很快赢得了病人的满意和医疗.、保险机构的青睐，美国、加拿大、英国等国家相继推广口间手术，随后在欧美等国迅猛发展。1995年，国际日间手术协会(Internationa1.AssociationforAmbu1.atorySurgery,IAS)成立，通过定期举办学术会议交流，并在亚非拉许多国家进行日间手术政策管理、技术操作以及支撑系统的推广，积极推进口间手术的健康发展7-8目前，美国、加拿大的日间手术量已占总手术量的80S90%,瑞典、西班牙、前

8、萄牙等国家已达到80%以上，荷兰、英格兰、苏格兰在70%左右。报道开展的日间手术种类1000种，而且三、四级手术的比重逐步增高，达到50%以上9我国的日间手术起步较晚,我国香港地区于20世纪90年代开展，而我国大陆地区宜至20世纪初才陆续开展。2001年，华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院开始对4个病种实施日间手术，开创我国口间手术先河。随后，上海交通大学医学院附屈仁济医院、中南大学湘雅医院、四川大学华西医院等陆续开展，我国的日间手术进入发展起步阶段。2014年，仅上海申康医院发展中心已有28家医院开展日间手术,年手术量7.31万例，开展后平均住院时间降低1.854.36c1.,平均每次住

9、院费用降低15%60随2018年，上海交通大学医学院附属仁济医院完成日间手术35411台，占同年医院手术总量的40.5%,其中三、四级手术比重为50.2舟。同年，四川大学华西医院分别为24960台、25.1战和60.战。但日间手术在我国开展尚未普及。根据2014年统计，全国仅100多家医院开展了口间手术，且大多数医院开展的手术病种少、手术例数少。至2016年底，我国有396家医院开展了口间手术，口间手术量占同期总手术量的11%。近年来，开展日间手术的医院明显增多，至2018年底，已有1340家医院开展，并且出现了如上海优仕美地医疗有限公司参照国外模式独立运营的口间手术中心1071。总体上看，我

10、国日间手术的开展与欧美国家仍有较大差距，发展不平衡的问题比较突出，国家相关管理部门对此问题非常重视。2015年，国家卫生健康委员会即要求医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，逐步推行口间手术。2018年，又发文确定了“全国首批129家三级日间手术试点医院”，明确提出要大力推行口间手术，争取至2020年，我国三级医院普遍开展口间手术，日间手术占择期手术比例达到20%30舟。3、加速康复外科理念指导下的日间手术临床路径建设临床路径是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，起到规范医疗行为、降低医疗成本，提高医疗质量的作用。2018年，国家卫生健康委员会发布了1212个国家临床路径

11、,要求医疗单位贯彻执行。与传统外科治疗不同，口间手术模式在围手术期管理方式上进行了创新，尤其在术前评估、管理及术后处置上进行了较大的改变，但这也带来了一些问题，如开展口间手术的流程、标准不规范，各单位随意性大，可重更性不够，而且缺乏明确、客观的质量评价体系等。这导致间手术的理念不被广泛认同，不能广泛开展。建立科学的日间手术临床路径有助与这些问题的解决，不少研究对此进行了有益的探索121o加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到手术后快速康熨的目的。2007年，

12、黎介寿院士将ERAS的理念引入国内，并积极推广ERAS在胃肠外科、肝胆胰外科、骨科、妇科、泌尿外科等领域的实践，证明ERAS能在保证手术安全的前提下促进术后恢复，明显缩短住院时间130笔者认为ERAS理念与开展日间手术的目的相一致，故将ERAS的理念贯穿于口间手术的全过程，以ERAS理念为核心，优化口间手术流程，制定出一套规范化、可操作、可评估的日间手术临床路径，从服务、管理、技术等节点着手，取得了较好的效果14。4、在我国广泛开展日间手术所面临的问题国内开展口间手术的时间不长，发展还很不平衡。在前期的实践中，发现了一些问题，需要进一步规范、解决15-17。4.1 如何保证口间手术的质量安全国

13、外从日间手术理念的提出到普及开展，已经过了数十年的徘徊,其中一个重要的原因就是对口间手术安全的担忧18在开展口间手术之前必须要建立保障日间手术安全和质量的具体措施，并有相应的监测评估制度，严格安全与流程管理。口间手术模式对术前准备进行了流程改进，将其工作门诊化，但如何能让这项工作达到与住院期间主管医师负责下同等的效率与质量，则需要优化管理流程，术前严把病人准入、医师准入、手术准入三个关口，做好术前评估、麻醉评估，落实在院期间各项应急预案。口间手术这一模式决定了病人离院时仍未能达到完全康第标准，应确保病人出院后严格遵循康复医嘱，预防可能出现的并发症，并对已出现的并发症及时干预、治疗口9-20。4

14、.2 2如何积极与医保支付政策对接国外口间手术已经普及，其所产生的究用都由各种医疗保险结算。我国有些地区至今仍将日间手术视为门诊手术，在门诊按项目收费。大部分地区医保仅按比例报销住院后产生的费用，未将术前检查班用纳入。只有少数日间手术开展较早、较好的地区医保给予统一支付包括在门诊进行的术前检查费用。近来有部分城市的医保开始试行按规定病种或术式的日间手术医疗费用的打包支付。目前约90%以上的就诊病人有医保，医保支付在很大程度上制约着口间手术的发展。当然，医保管理部门的谨慎之处有其顾虑所在：一是顾虑本该在门诊施行的手术，转为口间手术，增加医保支付总额：二是顾虑开展日间手术不符合分级诊疗政策，三级医

15、院做二级医院的手术。因此，医疗机构应主动与医保部门沟通、协调，互相支持，建立与医保支付体系相适应的各级医院日间手术准入术式和支付方式，既能够提高医院效率，病人能够更方便地享受优质医疗服务，又能降低医疗总费用，包括减少医保支付费用和病人自付费用。4.3 如何让病人接受口间手术传统住院手术的术前检查、手术、术后康红均在医院进行，住院期间每有医生护士面对面的沟通交流，病人感觉适应、安全。而口间手术需要在门诊完成术前检查准备，术后24h即出院在家进行后续的康复。因此，接受口间手术需要病人和公众认可口间手术是安全的，术后康复指导是方便可及的21-22。我国社区医疗体系还不够完善，病人院外的依从性差，口间

16、手术病人出院后回家康复面临一些不确定性问题，包括不能便捷地接受术后监护和康夏指导，不能方便获得术后换药、拆线等后续治疗，这其中也隐藏着一些医疗安全隐患。尽管术后电话随访可以解决病人回家康熨过程中遇到的多数问题,但依然不够便利。四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等推行的区域合作模式，发挥社区医疗在日间手术中的作用，既满足了口问手术病人的需求，又符合分级诊疗的要求，经验值得借鉴。4.4 如何进行日间手术的信息化建设信息管理系统建设有助于优化医疗资源的使用率，合理安排口问手术流程，实现各类信息的快速发布与共享，为日间手术的顺利开展提供有效的技术保障23-24o围绕口间手术流程设计开发与之匹配的日间手术信息系统成为研究的一个方向。信息管理系统应具备以下功能：（1）融合多类型、多途径口间管理模式。（2）卷盖院前、院中、院后的无缝隙管理，满足事前、事中、事后