眼科病历-文书模板.docx

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1、眼科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者眼部主要症状及持续时间,如视力下降1周”眼睛发红、疼痛3天等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：1周前无明显诱因出现视力下降，起初不明显，逐渐加重J2 .主要症状特点：- 视力下降：程度（轻度、中度、重度等是否单侧或双侧、进展速度。双眼视力下降，为中度，近几天下降速度加快J- 眼痛：性质（刺痛、胀痛、钝痛等程度、部位、持续时间、发作频率。左眼胀痛，程度较重，持续约半小时，每天发

2、作2-3次J- 眼红：范围、颜色、是否伴有分泌物。双眼发红，以眼白部分明显，呈鲜红色，有少量黄色分泌物。- 其他症状：如畏光、流泪、眼痒、视物变形、复视等。有轻度畏光、流泪，无眼痒、视物变形、复视3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：视力下降越来越严重，眼痛发作频率增加，分泌物增多4 .诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：自行购买眼药水（具体名称）滴眼，症状无缓解。曾在社区医院就诊，医生建议来上级医院进一步检杳四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .眼部疾病史：有无近视、远视、散光等屈光不正；有无青光眼、白内障、视网膜病变等疾病史；有无眼

3、部手术史、外伤史等。例如：有近视病史10年，戴眼镜矫正视力良好。无青光眼、白内障等疾病史。5年前曾因眼部外伤缝合，无手术史。”3 .全身疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无传染病史；有无药物过敏史等。“既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制稳定。无糖尿病、心脏病史。无传染病史。对磺胺类药物过敏J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：无吸烟、饮酒史J2 .职业史：职业性质，是否长期接触电脑、弓虽光等。从事办公室工作，长期使用电脑J3 .用眼习惯：是否长时间用眼、阅读姿势是否正确等。“每天使用电脑时间较长，阅读时姿势不太正确六、家族史1 .家

4、族中有无类似眼部疾病患者。如：家族中无青光眼、白内障等眼部疾病患者。2 .有无遗传疾病史。如：否认家族遗传疾病史J七、眼部检查1 .视力检杳：裸眼视力、矫正视力（分别记录左右眼、右眼裸眼视力04,矫正视力1.0;左眼裸眼视力0.3,矫正视力0.8。2 .眼压检查使用眼压计测量眼压。右眼眼压18mmHg,左眼眼压20mmHgJ3 .眼睑检查：观察眼睑的位置、形态、有无红肿、肿物等。眼睑位置正常，无红肿、肿物J4 .结膜检查：查看结膜的颜色、光滑度、有无充血、水肿、滤泡等。球结膜轻度充血，睑结膜无明显异常5 .角膜检查：观察角膜的透明度、有无溃疡、白斑、新生血管等。角膜透明，无溃疡、白斑、新生血管

5、6 .前房检直：观察前房的深度、有无积血、积脓等。“前房深度正常，无积血、积脓J7 .虹膜检查：查看虹膜的颜色、纹理、有无粘连等。虹膜颜色正常，纹理清晰，岩占连J8 .晶状体检查：观察晶状体的透明度、位置等。“晶状体透明，位置正常。9 .玻璃体检查：通过眼底镜观察玻璃体有无混浊。玻璃体轻度混浊10 .眼底检查：使用眼底镜检查眼底，观察视网膜、视神经、黄斑等部位的情况。视网膜平伏，未见明显出血、渗出，视神经乳头边界清晰，颜色正常，黄斑中心凹反光可见J八、辅助检查1 .验光检查：确定屈光不正的类型和度数。右眼近视300度，左眼近视350度J2 .眼部B超：检查眼部结构是否正常，有无病变。眼部B超未

6、见明显异常。3 .视野检查（如有必要）：评估视野范围是否正常。九、诊断1 .初步诊断：根据患者的临床表现和检查结果，给出初步诊断。如双眼屈光不正,左眼急性结膜炎。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：”与流行性角结膜炎鉴别，流行性角结膜炎多有接触史，症状更严重，可伴有耳前淋巴结肿大等J十、治疗方案1 .一般治疗：注意休息、避免用眼过度、保持眼部清洁等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：”给予左氧氟沙星滴眼液滴眼,每天4-6次，治疗急性结膜炎。佩戴合适的眼镜矫正屈光不正3 .其他治疗：如手术治疗等（如有必要十一、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如1周后复诊。2 .随访内容：观察症状变化、复直视力、眼压等检查。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日