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儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期既往病史1.先天性心脏痍2.痛痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查辅助检查体重kg评价身长（高）CM评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右瞒齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他血红蛋白（Hb）丙氨酸氨基转移晦血型乙肝抗体检查结果医生意见医生签字:体检日期：年月日检查单位：检查单位盖章:
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