南宁市政府购买居家养老服务申请表.docx

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附件南宁市政府购买居家养老服务申请表申请人姓名性别年龄民族联系电话身份证号户口所在地家庭住址类型（请在对应打“M）符合南宁市政府购买居家养老服务实施意见规定的时象类型中：n第一种：60周岁（含60周岁）以上轻度失能（含轻度失能）以上的城市散居特困老年人。第二种：60周岁（含6（）周岁）以上轻度失能（含轻度失能）以上的城市计划生育特别扶助家庭老年人第三种：60周岁（含60周岁）以上轻度失能（含轻度失然）以上的城市低保对象口第四种：60周岁（含6（）周岁）以上轻度失能（含轻度失能）以上的城市符合条件的优抚对象。第五种：85周岁（含85周岁）以上中度失铉（含专度失修）以上的城市高静老年人苴护人或紧急联系人（子女、邻居、物业）信息（可根据实际情况多填）姓名性别与老人关系联系电话姓名性别与老人关系联系电话本人声明已详细阅读并如实填写上送资料。申请人签名：年月日城区.开发区民政部门意见：年月日（盖章）