工伤认定申请表样本.docx

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1、工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期:职工姓名性别出生H期年月H身份证号码联系电话家庭住址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作闵位参加工作时间事故时间、地点及主要朦因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害闲位接般职业病危害时间受伤害经过简述受伤害职工卷字：（手印）申请事项I申谓人签字：年月日用人单位意见；经办人签字：法定代表人筌字：印章（公章）年月H社会保障行政部门审杳资料和受理您见经办人签字：年月日负责人签字：（公嵬）年月H备注：填表说明1、本表用电脑填写,申请人签字处用钢笔或签字笔填写盖手印.2、申请人为

2、用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章“3、受伤宙部位一栏填写受伤害的具体部位。1、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写：受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点.当时所从事的工作,受伤击的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、中请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤守职工的居民身份证：快疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明竹（或者职业病诊断鉴定的）：职工受伤害或者诊断患职业病时厉用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人本关系的证明.有下

3、列情形之一的,还应当分别提交相应证掂：（一）职工死亡的,提交死亡证明：在生产事故中受伤的.提交县级以上安全生产监督管理机关或行业主管部门的相关证明：（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤击的，捉交公安部门的证明或者其他相关证明：（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明：（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明：五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在18小时之内经抢救无效死亡的.提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤击的,提交民政部门或者其他相关部门的证明：t）国于因战、因公负伤致残的转业、狂员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤发发的确认。7、申请事项栏.应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字8、用人雎位遨见栏，应答罟是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见.10,此表一式两份，社会保险行政部门、申请人各留一份。备注：南明区工伤认定办理地址：贵阳市南明区新华路108号富中商务大鹿二楼电话：0851-85519610