医院感控监测及报告管理制度.docx

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1、医院感控监测及报告管理制度1、医院应建立切实可行的医疗保健相关感染的监测体系，及时诊断医院感染病例，分析危险因素，采取预防与控制措施，并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。2、医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接贡任人，必须按照规定完成医院感染的监测工作。临床一线医务人员是医疗保健相关感染监测与报告的第一责任人。3、医院感染管理科负责制定医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作。4、医院感染病例由临床主管医师按照医院感染诊断标准进行初步判断，并及时送检相应的临床标本进行病原微生物检测，感染口期的确定是以出现症状的口期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期

2、认定。明确诊断后，由经治医生在24小时内填报“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科，并在医院感染监控手册上进行登记。5、对疑似医院感染病例，主管医生应报告科主任，组织本科室进行讨论，作进一步的分析和检查，并作好讨论记录，确定为医院感染病例的按规定进行报告。经讨论、会诊仍不能确诊者，应立即报告医务科，必要时，聘请院外专家进行会诊，明确诊断。6、对于易致残、致死（如术后眼内炎、败血症等）的医院感染病例、特殊病原体感染（肮病毒、气性坏疽及不明原因感染病原体等）医院感染病例，应立即报告科主任，同时报告医院感染管理科、医务科，以便及时采取救治和防控措施。7、医院感染管理科每日汇总全院上报的医院感染病例

3、，了解医院感染发病率、多发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，发现有医院感染病例聚集现象或医院感染流行趋势时，应立即报告分管副院长，经初步核实为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告程序报告上级卫生行政部门。8、经调查证实发生以下情形时，应于12h内向当地卫生行政部门和疾病预防控制中心报告：8.1、 5例以上疑似医院感染暴发：8.2、 3例以上医院感染暴发。9、发生下列情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：9.1、10例以上的医院感染暴发事件：9.2、 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；9.3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。10、如确诊为传染病导致的医院感染流行时，应按照传染病防治法的有关规定进行报告。