上海市特殊儿童入学健康评估表.docx

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1、上海市特殊儿童入学健康评估表编号：儿童姓名:性别：口男口女民族：_籍贯：出生日期:年_月_曰年龄：_一岁月胎次：_产次：户籍情况：本市口外地家庭地址：_省一市/区一路号_空父名：年龄职业文化程度母名:年龄职业文化程度家族史：无口有既往病史：口无口有疾病治疗：口无有手术史：口无口有既往就读情况：口无口有学校名称：就读年龄就读时间学校名称：就读年龄一就读时间曾经接受康史训练情况：口无口有机构名称：康发项目受训年龄一训练时间机构名称：康发项目受训年龄一一训练时间机构名称：康复项目受训年龄_训练时间一、特殊疾患情况1.1视力残疾：是口否儿童年龄诊断时间备注残疾程度疑似一级口二级口三级四级未分级诊断机构

2、1.2听力残疾：口是口否儿童年龄诊断时间备注残疾程度疑似口一级口二级口三级口四级口未分级诊断机构1.3智力残疾：是否儿童年龄诊断时间备注残疾程度疑似口一级口二级口三级口四级口未分级诊断机构1.4肢体残疾：脑发型口非脑瘫型口否儿童年龄I诊断时间备注残疾程度疑似口一级口二级口三级口四级口未分级诊断机构1.5语言残疾：口是口否儿童年龄诊断时间备注残疾程度疑似口一级口二级口三级四级口未分级诊断机构1.6精神残疾：自闭症（疑似确修）非自闭症否儿童年龄I诊断时间备注残疾程度疑似口一级二级口三级口四级口未分级诊断机构1.7其他残疾：是否儿童年龄诊断时间备注残疾程度疑似一级二级口三皴四级未分级诊断机构二、出生

3、缺陷/先天畸形情况系块分布检出情况缺陷或残疾类别诊断机构和时间2.1五官系统口无口有口腭裂口唇裂口胛裂合并粉裂口小耳（包括无耳）口外耳其他畸形口其它2.2神经系统口无口有口脊柱裂口先天性脑积水口唐氏综合症口其它一2.3循环系统口无口有口先天性心脏病口其它2.4消化系统口无口有口食道闭锁或狭窄口直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）口先天性膈疝口其它一2.5泌尿生殖系统口无口有口尿道下裂口膀胱外翻口其它_2.6骨骼肌肉系统口无口有口多指（趾）口并指（Kit）口肢体缩短包括缺指（趾）、裂手（足）口其它_2.7遗传代谢障碍口无口有口先天性甲状腺功能低F（CH）口苯丙酮尿症（PKU）口先天性肾上腺皮质增生症（

4、CAH）口葡萄煎&磷酸脱气的缺陷症（G-&PD）2.8其他缺陷畸形口无口有注：本栏目内容为问询家长后填写儿.童已知跳陷或峭形名称.三、体格生长发育情况3.1体格生长年龄体重/年龄身高/年龄体重/身高头用cm备注kgP值cmP值P值岁月3.2系统发育一般检查：心率次份血压mmHg精神：面容：皮肤：毛发：浅表淋巴结：，忆眼：视力（左/右）：耳：听力（左伯）:口腔：耦齿：心（听诊）：肺（听诊）：股：肝肋下：脾助卜外生殖器：骨骼:神经系统（肌张力：其他：)特殊体征：33伴发疾病口无痛痫心脏病口哮喘口i血压口糖尿病口肾脏病口肝病口食物过旅药物过敏其他3.4实验室检查血常规：未查口无异常异常尿常规：口未查口无异常异常其他：EEG口未查未查口无异常异常备注四、营养疾病状况口无口贫血营养不良超重/肥胖偏食或挑食口厌食或拒食口异食口其他注：3.3“伴发疾病”为何彻家长后填写儿童已知疾病名称.五、检查报告粘贴处建议拈贴先后顺序（血常规.尿常规、其他实验室检农、残疾诊断报告）六、专家组建议,()、医疗、康比建议:(二)、教育、安置建议:专家签名: