儿科病史询问及体格检查特点.docx

《儿科病史询问及体格检查特点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科病史询问及体格检查特点.docx（9页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、儿科病史询问与体格检杳特点一、病史特点（一）一般项目一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、诞生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、具体家庭住址、联系方式（如电话）、病史叙述者与其与患儿的关系、病史的牢匏程度。关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示：婴儿年龄单位用月表示，如3月，假如月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写成3登月，不能写成3；月，未满-岁的小儿年302龄单位不行用岁，即6个月小儿不能用白岁表示，更不能写成;岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁，假如不是整数岁也用带分41数表示，如1岁4个月小儿应写成1万岁，不行写成/岁。（二）主诉指患儿就

2、诊的主要症状和时间。尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。如发热3天；咳嗽5天。（三）现病史为病史的主要部分，包括6个方面的内容。诱因；主要症状与其发展羟过；次要症状与其发展经过：有鉴别意义的阴性表现：诊治经过（包括在外院所作的协助检查、诊断、用药状况以与疗效。一般状况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变更。留意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。（四）个人史1 .诞生史：母孕期的身体健康状况、生活与工作环境和精神状况:胎次产次，诞生体重；分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，假如是剖腹产，

3、应当问明其缘由，诞生时有无窒息或产伤，Apgar评分结果。2 .喂养史：诞生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法（每天喂哺次数、每次喂哺量）以与断奶时间,添加辅食的时间、种类。年长儿应留意有无挑食、偏食与吃零食的习惯。3 .生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。如体重和身高增长状况、前因闭合时间、乳牙萌出时间、依次、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、听、味、皮肤等）、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。学龄儿童还应询问在校学习成果和行为表现。4 .习惯与行为：包括饮食、睡眠、个人卫生、熬炼等习惯，留意有无不良行为。（五）既往史包括以往疾病史和预防接

4、种史。一般勿需进行系统回顾，年长儿和病程较长与病情困难的患儿可进行系统回顾。1 .既往病史：既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；小儿常见的传染病史：有无药物或食物过敏史。2.预防接种史：依据我国卫生部规定的儿童安排免疫程序逐一询问。何时接种何种疫苗，接种后有无反应。对非安排免疫范畴的意愿性疫苗的接种也要记录。（六）家族史家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；父母是否近亲婚配、既往母亲分娩状况、同胞的健康状况（死亡者应了解缘由和死亡年龄）。（七）社会史父母婚姻质量、文化程度、职业、家庭经济状况、居住环境卫生状况、四周是否有传染病流行以与与传染病患者接触的亲密程度。注：病史是医师对患儿

5、客观表现的照实记录，记录的是患儿家属或患儿自己的语言，医生不能用自己的观点加以评价正常与否。二、体检特点（一）一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸闱等。无特别状况，3岁以内不量血压，3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。（二）一般状况包括养分、发育、神志、表情、对四周事物的反应、体位、行走姿态、哭声、语言对答状况、检查合作程度等。（三）皮肤和皮下组织皮肤的颜色（红润、苍白、黄染、紫绡、潮红）、皮疹（分布部位、形态、颜色、压之是否褪色、是否高出皮面、是否有脱屑）、瘀点（斑）、色素镇静，毛发有无异样，触摸皮肤的弹性、皮下组织与脂肪的厚度、有无水肿与水肿的性质、是否有皮下结节等。（

6、四）表浅淋巴结包括耳前、耳后、枕部、颌下、颁下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等部位的淋巴结。检查和记录均应按上述依次。留意各部位淋巴结的大小、数目、活动度、质地、压疝、表面是否光滑等。正常状况下在这些部位可触与单个质软的黄豆大小的淋巴结。（五）头部与其器官1 .头颅：视察大小、形态，毛发颜色与分布，前囱门大小、有无凹陷或隆起与其惊慌度：小婴儿要视察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。2 .面部：留意有无特别面容、眼距宽窄、鼻梁凹凸、双耳位置和形态。3 .眼：眼睑（是否有睑内翻,上眼睑下垂,眼睑闭合障碍,眼睑水肿等）、结膜（是否充血、苍白、发黄与出血等，有无颗粒和滤泡，眼分泌

7、物多少、性状等）、眼球（有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤等角膜（是否透亮、有无混浊、云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、K-F环等）、巩膜（是否瓷白色、有无黄染）、瞳孔（大小、形态、对光反射、集合反射等）。4 .耳：耳廓（外形、大小、位置、双侧对称性，是否有畸形、红肿、牵拉痛等）、外耳道（有无畸形、异样分泌物等）、乳突（是否有红肿、压痛、旁边是否有瘗管）。5 .鼻：视察鼻外形（颜色与形态），留意有无鼻翼扇动，鼻中隔是否有偏曲或穿孔，鼻粘膜是否有充血、出血，鼻腔分泌物颜色、性状以与通气状况，鼻窦有无压痛等。6 .口腔：口唇（色泽有无苍白、紫细、干燥、水肿、口角糜烂、疱疹等）、口腔内颊粘膜、牙龈

8、、上腭（有无充血、出血、肿胀、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿与分泌物）、牙齿（数目，色泽，有无躺齿、义齿、残根、缺齿以与数目、部位等）、舌（感觉、运动和形态，舌质、舌苔的颜色，是否有地图舌、裂纹舌、卓轼:舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌等）、咽部与扁桃体（有无充血、出血、疱疹、脓点、脓栓、伪膜、渍疡、滤泡增生、咽后壁脓肿与其分泌物等，扁桃体大小的分度）、口腔的气味。留意牙齿的表示方法：乳牙用罗马数字，恒牙用阿拉伯数字。VIVIIIIIIIIIIIIVV8765432112345678VIVIIIIIIIIIIIIIVV8765432112345678乳牙表示法恒牙表示法7.腮腺:是否有肿大,

9、是一侧肿大还是双侧肿大,如肿大应留意其大小、质地、表面、边缘、压痛等。（六）颈部：外形是否对称，有无斜颈、短颈或颈蹊等畸形，有无包块，活动是否受限，甲状腺有无肿大，气管是否居中，颈静脉充盈与搏动状况。（七）.胸部1 .胸廓有无畸形（如鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟等）：两侧是否对称、心前区有无隆起；肋间隙有无饱满、凹陷、增宽或变窄；胸壁有无静脉曲张、皮下气肿、压痛等。2 .肺（1）望诊：视察呼吸频率、节律、呼吸幅度、是否有呼吸困难等。（如吸气性呼吸困难表现为“三凹征”，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷，呼气性呼吸困难表现为呼气延长）（2）触诊：双侧语颤是否对称，有无增加、减弱的变更，年幼儿

10、利用啼哭时检查，称哭颈。有无胸膜摩擦感。（3）叩诊：肺部叩诊音（清音、过清音、鼓音、浊音、实音等）、双侧是否对称。叩击小儿胸部手法要轻，也可以用食中两个手指并拢干脆叩诊。小儿可以不叩肺下界移动度。（4）听诊：即正常呼吸音（包括气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音）：异样呼吸音（包括异样肺泡呼吸音、异样支气管呼吸音、异样支气管肺泡呼吸音）；啰音（包括湿啰音、干啰音、；语音共振和胸膜摩擦音的听诊。正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应留意听腋下、肩胛间区与肩胛下区布.无异样，因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。听诊时尽量保持小儿宁静，利用小儿啼哭后深吸气时简单间与细湿啰音。

11、3 .心(I)型诊：视察心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围。正常小儿搏动范围在23cm之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动。2)触诊：检查心尖搏动的位置，心前区有无震颤，并应留意徙须出现的部位和时期(收缩期、舒张期或连续性)，有无心包摩擦感。(3)叩诊：3岁以内婴幼儿无特别状况时一般只叩心脏左右界；叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音变更即为左界，记录为第儿肋间左乳线外或内几厘米：叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间臼右向左叩，有浊音变更时即为右界，以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。3岁以上小儿或有心脏病患儿，心脏叩诊方法同成人。各年龄小儿正常心界见表。表各年龄小儿正常心界右界沿右胸

12、骨旁线右胸骨旁线与右胸骨线之间接近右胸骨线右胸骨线年龄左界12岁左乳线内0.5TCm(4)听诊：包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。小婴儿第一心音与其次心音响度几乎相等：随年龄的增长，心尖部第一心音较其次音响，而心底部其次音超过第一音。小儿时期肺动脉瓣区其次音比主动脉瓣区其次音响(P22)o有时可出现吸气性其次心音分裂。学龄前期和学龄期儿童可于肺动脉瓣区或心尖部听到收缩期杂音或窦性心律不齐，属于生理现象。血管：脉率、脉律、脉搏强弱、脉波（有无水冲脉、交替脉、奇脉等），有无血管杂音（静脉杂音、动脉杂音）以与四周血管征（包括水冲脉、枪击音、DUroZieZ双第杂音、毛细血管搏动征）等。（八）腹

13、部1 .望诊腹部外形（膨隆、凹陷）、呼吸运动（腹式呼吸运动是否存在、是否受限）、腹壁静脉、胃肠型和端动波以与其他（如皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、上腹部搏动）等。在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠端动波。2 .触诊包括腹壁惊慌度、压痛、反跳痛、腹腔脏器（肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺）、腹部肿块、液波震额、振水音检查等。检查者的手应暖和、动作要温柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。检查腹部压痛时要视察小儿表情反应。正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下扪与1.-2cm,质软无压痛；67岁后右肋下不应触与。小婴儿左肋下偶可触与脾脏边缘。3 .叩诊包括腹部叩诊音（鼓音、浊音、实音）、肝脏（上、下界

14、与叩击痛）与胆囊（叩击痛）叩诊、胃泡鼓音区与脾叩诊、移动性浊音、肋脊角叩痛、膀胱叩诊。4 .听诊包拈肠鸣音（频率、音调）、血管杂音（部位、性质、强弱）、摩擦音、搔弹音。（九）脊柱和四肢脊柱弯曲度（生理性弯曲、病理性变形）、行柱活动度、音柱压痛与叩痛：四肢比例、有无畸形（“0”型或“X”型腿、手镯、脚镯、杵状指、匙状指、多指（趾）畸形）、有无红肿压捕与活动受限等。（+）肛门和外生殖器有无畸形（如先天性肛门闭锁、尿道下裂、两性畸形）、肛裂、肛漏；女孩有无阴道畸形、分泌物异样；男孩有.无隐睾、包皮过长、包茎、鞘膜积液和腹股沟疝等。（十一）神经系统1 .生理反射浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、

15、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）。2 .病理反射BabinSki征、OPPenheim征、GOrdOn征。3 .脑膜刺激征颈强直、Kernig征、Brudzinski征。新生儿期还应检查原始反射，如觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射等。推断神经反射的临床意义应结合患儿年龄来考虑，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛：2岁以下的小儿BabinSki征可呈阳性反应，但假如是一侧阳性则有临床意义：生后头几个月KCrnig征和Brudzinski征也可呈阳性反应。注：体格检杳是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具对患儿的身体进行的全面检查。记录结果时肯定要全面、具体、客观，无论检杳结果正常与否，记录时只要照实客观记录就行，医师不要对结果作任何主观的正常或异样的评价。无论检查时的依次如何，但记录的依次只有一个，就是上面的依次。