WS 329-2024麻醉记录单标准.docx

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1、患者术前所在科室。例如：血管外科。6.2.8 病房患者术前所在病房（包括病区）.例如：骨科三病房。6.2.9 *历号麻辞记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致.6.210日麻醉记录使用阿拉伯数字书写日期和时间,麻醉当日公元纪年H期时间，包括年月日和24h制时间，精确到时、分。6.2 .Hm6.2.1.1 “第页”标记的是本页麻醉记录所占该患考本次麻醉记录的页码数；6.2.1.2 “共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数.注：多次麻解的患者,旬次麻醉均独立id录页码数.6.3 术制W况a3.1美国廨B版师协会术I1.g体格情况分皴麻醉记录中患包的般情况应包括美国麻晴医师协会术前患行

2、体格情况分镒，简称ASA分成，见附录A.6.3.1 手术类型麻醉记录中，如果为急诊手术，应勾选“急诊”手术选项：非急诊手术，应勾选“择期”手术选项.6.3.26.3.2.1 麻醉记录中应填写术前禁食情况.633.2术前满足禁食情况要求者，应记录为“足”，否则记录为“否”.因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。6.3.4标前用药63.4.1 记录术前麻醉用药名称、剂址、给药途径和口期时间，精确到分，例如：阿托品05mg肌肉注射，2022-06-3014:30。若无术前麻醉和药，则记录为“无”.63.4.2 药品名称应使用中文通用名或通用的外文缩写.例如：芬太尼.1.1.2 剂量单位符

3、合GB3100.6.3.5 术IW核情况麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风降胸切相关的术前异常情况，包括病史、体格检点、辅助检查和/或检验等.6.3.6 术前诊厮术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致.6.3.7 Xut手术拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致.6.3.8 手术体位6.48.2.1.1.自置入气管导管、双腔支气管殍管、支气答封堵器、喉罩以及其它特殊型通气管等进行通气后应记录设定的呼吸参数。6.4.8.2.1.2术中如果调整呼吸参数，应在调整时重新记录呼吸券教，64821.3应连续监测呼出气二氧化碳浓度（例如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或战谱分析法）,并记录数据，至少30

4、min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效.6.4.8.2.1.4呼吸频率用图示表示，见附录B.6.4.8.Z1.5上述数据记录总至拔除气管导管、双腔支气管导管、支气管封堵器、喉累以及其它特殊型通气管.6.482.1.6单位符合GB3100。&4.&Z2保留白主呼吸的病例&4.&2.21置入联里I1.保留口主呼吸的病例，应连续记录呼吸频率，应建续监测呼气末：氧化碳并记录数据，至少30min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。6.4.8.2.2.2除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，应连续记录呼吸频率（参见本标准第6.4.8.2.1.4条）.6.4.8.3

5、循环6.4.&3.1每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到港备离开手术间均应连续监测心电图.6.4.832会例接受麻醉的患者都应至少年5min记录一次脉搏和血压。6.4.8.3.3应采用图示表示脉搏和血压，见附录B.&4.a4M6.4.8.4.1 预计手术时间长于12Omin的患者从麻醉开始直到准备离开手术间应监测体温.6.4.8.4.2 将例接受体温监测的患者应至少记录一次体温.6.4.8.5犷展监测麻醉医师可根据患者的具体情况及各医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监护顼目外其它监护项目并记录相关数据.a4.9术中静脉，液和*血液制品6.4.9.1 应详细、准确、或实记录术中铮除输注液体的名称、

6、相应的输液收、输注时间。6.4.9.2 静脉输液种类名称应使用中文通用名或通用的外文缩写.6.4.9.3 术中输血的患者应在“血型”处准确填写患者的血型.6.4.9.4 应详细记录术中输注血液制品的种类.输注血液制品的ABO血型及Rh血型、相应的输注量、输注时间及输注过程中的不良反应。6.4.9.5 若术中采用自体血回输情况应详细、准确、真实记录自体血种类，相应的输血后、输注时间，6.4.10标记及备注6.110.1在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。包含在图例中的，应采用图示标记：未包含在其中的，应标记序号，逐次记为、。6.4.102在%注中详细、准确、其实记录重要麻醉和手术

7、步臊的时间及过程,以及特殊用药,单次、临时给药及诱导药物：例如：诱导、撰放体位、手术切皮和拔除气管导管等。6.4.10.3麻醉医师可根据自己的判断选择出要麻醉和手术步骤进行记录.6.4.11嗣M结6.1.11.1 麻髀小结是对麻解实施过程和术中管理的总结性描述：各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关的操作等分别按不同要求，逐项填写清楚.勾选项中未包括的内容，均应据实填写在备注中.6.1.11.2 者气管导管拔除时应记录：患者气管导管拔除时间、拔除地点.6.1.11.3 应记录拔管前膨胀肺操作、充分吸出呼吸道分泌物、有目管者吸空胃管等，6.4.12麻醉期间并发症、特殊”或突发情况及处理6.4.12.

8、1 麻醉期间所有并发疥、特殊*件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录，6.4.12.2 因抢救患者,未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应在抢救结束后6h内据实讣记，并加以注明：内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等.6.4.12.3 若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况,应记录为：无特殊情况.6.5离室信息6.5.1 出室前应逐项填写窗室信息：勾选项中未包括的内容，应据实填写在备注中：例如1：持续装入的血管活性药物、钝潞药物、胰岛索等，见附录B.6.5.2对于从手术间直接返回普通病房、门/急诊观察室、离院思者,出室前还应记录麻醉后恢复

9、评分(ModifiedAIdretescore).见附录BMA像范玲AsA分。AJASA分皴除ASA分数已有的定义，麻醉医师应针对成人、小儿、产妇等分别进行评仰ASA分级见表A.I）。*A.1ASA分皴代分级定义成人，包括但不见尸小儿，包括（H不限于产妇，包拈但不很于ASA!正常他康俄康.不IftJH.不饮心或少St饮酒他康.与年龄相符BMI且无慢性疾MAS1轻度系统疾期物度系统性疾衲，无功能受IU.当匍吸烟H,社交性饮酒.妊娠状态,肥辟（：MKHMIaO）.控制良好的DI11S,轻度肺篇疾病先天性心脏畸也已纠正，控制良好的心僮失常、殍用无发作或加明.非胰岛素依赖性糖尿出,，年龄不符BY1.轻

10、度/中IU胤塞性般眠呼啜衬停、肿墙蝮解期、轻度白用症口常话动较及受口U正常妊娠”,控制良好的妊嫌期5血氏.控刖良好的广&前期优食控IW的奸帽啸皱病ASAI1.1.垂俄系统件疾病一种成“种中IR度月病,功能部分受眼，控制不佳的高I1.1.压，第尿病.慢性用塞性M疾病.重度圮肿（BMI女砌，5动性肝炎，湎指依险或刷酒，心脏血利器植入术后,心脏射血分数中度下降.终末期肾辍进行定期规律透析.心跳梗死史、k口：管二外匕；，濯性心发作新史、世状动收疾痛或试肽支架先入病史。3个月）未历正的也定性先大性心就崎形.呼联急性发作，WH8W不佳，腴岛素依软性WI尿病.病志肥胖.苫养不良,玻模口1邂性他眠呼吸可停.肿

11、物进展期.曾改用，肌甘养不良,囊件纤维化.8官移植史,脑/脊1肘形.流状性IBiR水.早产儿疥正胎龄（PCA-胎龄，出生后周数）60W,日常活动明显SRi的自用立.代出性唉筑,出椎气道长期场外营养.RKW窘迫,晚期肿窗并发HH.W烷合征或其他不良事件的严或子规游用，悯产期心肌柄n心脏豺也分数0.宋矫正或失代偿期的就存性或先天性心脏柄ASAV若不接受手术就无法生存的垂死忠荷收/胸动肽痛破裂，产加创伤，愦内出血伴占位效应，缺血性喝相伴产重心肮病理悻改变或多JS1.T/系统功能衰羯大面枳创伤，帧内出向伴占位效应，需权:MO支持的电儿.叫吸衰爆或呼吸辎停,SttBifIfK.失代偿性充任性心力衰阴，肝

12、性脑病，旅S性灼伤或多磔官/系统功能衰词子宫破裂SAV1.IK死亡思仔,正在接受供体器盲摘除F术*尽管妊娠并不是一种疾病,包产妇的生理状态与未妊娠的女性相比发生r隈著变化.因此无合并症的妊娠状百女方ASIII.H如果为JiEJ七则在相应的分彼之后加上“E：急落定义为i关也齐泊可能会导致危及生命或身体受损N修靖海.b.1麻酹记录详细内容见图B1.附量B（A范住）*医院麻薛记录_rt*_给一Aag-UGX一*WtMMfBH,nwa*omkJ1.1.IeK1.1.?M(ft1.HRV用.HWHQMRXaAV1t44nit.Qfik引1tHMH1.iR1.c11R科M1.KVr分1*m-2MMD*w14mfVmXQFemt通402*ki1I