健康评估实训指导.docx

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1、健康评估实训指导编者：健康评估课程组2010年1月前言健康评估是护理学专业的一门主干课程，是一门实践性很强的学科，是护理基础课程和临床专科护理课程的重要桥梁课程。随着健康观念和现代护理模式的转变，为护理对象供应高质量的护理，实现以人的健康为中心，以护理程序为指导的系统化整体护理。护理程序始于健康评估，护士通过全面系统的护理评估，提出服务对象的健康问题与护理诊断，为进一步确立护理目标，制定护理措施供应依据.健康评估作为护理程序的首要环节，完整、全面、正确的评估是保证高侦量护理的先决条件。通过实践实训，使学生在已有的医学基础课程与护理课程中有关护理程序基本概念的基础上，驾驭以人的健康为中心，包括身

2、体、心理、社会文化在内的健康评估的原理和方法，学会收集资料，综合、分析资料，概括护理诊断依据，最终提出护理诊断：学会运用科学的临床思维去识别健康问题与其人们对它的反应；能将所学的其本理论尽快尽早地转化为护理专业实践的实力；能将驾驭的专业技术转化为从事临床护理、社区护理的职业木事：通过主动地评估服务对象，有效地熬炼学生与服务对象间的人际间理解、沟通、公关与发展实力,为适应临床护理、社区护理须要打下基础。健康评估课程的实践实训支配在医学基础课程基本结束的其次学期的后半学期进行，是各临床护理、社区护理专业课程学习的起点或桥梁，需经过系统地、反更地实践才能为临床各科学习打下坚实的基础，因此，教与学的活

3、动均应强调实践。木书主要适用于护理专业的学生运用，为实践实训带教老师供应参考资料，对于其它专业的医学生也有借鉴作用。由于编写时间仓促，水平有限，难免有不足、不妥之处，敬请各位同仁、学者斧正，不胜感谢。实训一心肺模拟听诊【实训目的】1 .驾驭肺部、心脏的听诊方法。2 .熟识肺部、心脏的各种正常和异样听诊音。3 .通过在心肺听诊训练系统上练习，再在同学身上反复练习，驾驭肺部和心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊的评估要点。【实训打算】听诊器、直尺、标记笔、多媒体心肺听诊训练系统【实训内容】一、学问回顾（提问与归纳或VCD电教、示教）（一）胸部体表标记在胸部表面利用骨骼标记，人为划线与分区，便于胸部病变定位

4、。常用的体表标记如下:1、骨骼标记：锁骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，1.oUiS角）、第七颈椎棘突、肩胛骨F角.胸骨角：为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与其次肋软骨相连，是计算肋骨依次的标记。第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标记，低头时更为明故的突出，此以卜.即为计算胸椎的起点。肩胛伟:被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位臂相当于第七或第八肋骨的水平。2、窝与区：胸骨上窝、锁骨上、下窝、腋窝、肩胛间区、肩胛下区、肩胛上区。胸骨上窝：胸骨上方的凹陷部、气管位于其后。肩胛上区：背部肩胛闵以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的卜部。肩胛下区：在背部两肩胛下角连

5、线与平第12胸椎水平线之间的区域。肩胛间区：背部两肩胛骨之间的区域。3、标记线：7条垂直线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛卜.角线、后正中线。锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。腋前、中、后线：通过腋窝前皱裳、后皱裳所作的垂直线，为腋前、腋后线；腋前、股后线间等距离的平行线叫腋中线。前正中线：通过胸骨中心的垂直线”后正中线：通过脊柱棘突的垂直线。肩胛卜.角线：通过肩胛卜角的垂直线。胸部标记（一）肺部检杳1、视诊：留意事项：病人可取坐位，病情严峻者可取仰卧位：检查者应从不同角度，按肯定依次进行系统、全面的视察，才能发觉微小的变更。视诊内容：

6、（1）胸廓形态:正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：1.5：两侧对称，无局部凹陷或凸起。病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸与佝偻病胸（鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸等）（2）呼吸运动：留意视察呼吸频率（应在病人不觉察时计算之）、节律、类型、深度以与两侧呼吸运动是否相等。（3）胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时脉怒张，并留意血流方向的检查。2、触诊：（1）胸壁压痛:用手指轻压胸壁。正常无压痛,要留意胸部压痛的部位、程度、深浅、特殊要留意胸骨有无压痛。（2）胸廓扩张度：检查者两于置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在芮卜.中线两侧对称部，两手常和伸展的手指冒于前侧胸壁，嘱患

7、者作深呼吸运动，视察比较两手的扩张度是否一样。（3）语损：将两手掌（亦可用更敏感的手掌尺（W缘）平贴在病人胸廓两侧的对称部位（不用力加压）咽病人用同等强度重更发“Yi”长音，比较两侧的振动感，自上而卜.，由内到外依次检杳、不能遗漏。留意正常人语颤分布，前胸上部较卜部强,右上胸较左上胸强，后胸下部校上部强，肩胛间区亦较强。（4）摩擦感：以手掌平放腋窝与前胸卜部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。3、叩诊：（1）干脆叩诊法：用右手中间三指的掌面干脆拍击被检查的部位，借助振动感来推断病变状况。间接叩诊法：1）手法：叩指板将左手中指紧贴放在被叩部位，勿加重乐，其余四指略微抬起，以免影响被叩组织振动

8、。叩指锤为右手中指，叩打于左手中指其次指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节与掌指关节的运动进行叩打（避开肘或肩关节参与运动），要有节奏敏捷、短促且富于弗性，叩击后右手指应马上抬起,在同部位只需连续匀称的叩打2-3卜.（必要时可重发），这样才能较正确推断叩诊音的性质与变更。2）留意事项:环境宁静、暧和、适当暴露检查部位；病人可取适当的坐位或卧位,坐位时头稍向前倾,两手自然卜垂或置于膝上,身体两侧保持对称的体位，胸部肌肉松驰，嘱病人作平均匀称的呼吸。医生可在病人前面与后面叩诊，如病人取卧位，应立于病人的右侧。叩诊依次：左右对称地由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按序进行叩

9、诊。叩诊力气不宜过重。（3）叩诊内容：D辨别各种叩诊音：清音（肺野）、浊音（肝相对浊音）、实音（肝与心脏肯定浊音区）、鼓音（左胸卜部半月区一讨贝氏区）、过清音。2）肺部叩诊肺卜界之叩诊：沿锁骨中线、腋中线与肩胛卜.角线自上而下叩诊：由清音变为浊音即为下界。正常卜.界：锁骨中线一第六肋间隙、腋中线一第八肋间隙、肩胛线一第十肋间隙。肺卜.界移动度：先在病人安静呼吸时，在双侧锁骨中线、肩胛卜.角线上各叩击肺下界并标记，然后嘱病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记,其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺卜.界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度为6-8cm。

10、4、肺部听诊（1）听诊留意事项:诊查室内必需宁静，避开噪杂声音的影响，室内要暖和，听诊器的胸件在运用前应保持暖和，因寒冷可引起肌肉震赖而影响听诊。要病人解开衣服，将检查部位适当暴露，并实行舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。医生要实行相宜便利的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴干听诊部位，避开健隙漏气或因摩擦而产生杂音，不行用过度的压力以致病人感到苦痛。集中留意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。（2）听诊法1）方法：依次：听诊的次序自肺尖起先，自上而卜.，自前面而侧面（自腋窝向下行），最终检查背部（自肩胛上区、肩胛间区与肩胛下区）：要进行两侧对称部位的比照比较听诊。嘱病人微

11、张口，作匀称而稍深的呼吸，必要时作深呼吸可咳嗽，易于听到呼吸音与罗音的变更。2）内容：呼吸音：应熟识三种呼吸音特点。听诊时，留意声音性质与吸气期声音的强弱、音调的凹凸与时相的长短。支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的“哈”（“哈”）音。其特点为呼气期较吸气期为长，音较强、调较高。正常在喉、胸骨上窝、背部6、8颈椎与第1、2胸椎旁边可听到。肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时产生的“夫”（“fu-fu）音，声音柔软，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长、强而调高，呼气期音短、弱而调低，此音在正常两侧肺野可听到。支气管肺泡呼吸音,特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音,但音调较高且较洪亮

12、。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调稍低。吸气与呼气声音在时间、度与音调几乎相等。正常此音在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平与肺尖前后部可听到。3）罗音：干性罗音、湿性罗音形成的缘由、特点、分类。4）语音共振：强病人重熨发“Yi”长音，同时在胸部对称听诊，正常可听到柔软而模糊的声音，音节不能辨别5）胸膜摩擦音：为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音。以两腋则为最常出现。肺实变对称患侧减弱居中肺与胸膜常见疾病的体征视诊触诊叩诊听诊气管位语音族语音共呼吸运动度音响呼吸音啰音置戴振患侧增浊音或支气管呼湿啰患侧增胸郭加实音吸音音加肺气肿桶状两侧

13、减弱两侧减居中弱过清音减弱多无减弱患侧凹肺不张陷患侧减弱移向患消逝或侧减弱浊音消逝或减弱无消逝或减弱胸膜增患侧凹厚陷患侧减弱移向患减弱侧浊音减弱无减弱胸腔积患侧饱患侧减弱或移向健减弱或液满消逝恻消逝实音减弱或消逝无减弱或消逝患侧饱患侧减弱或移向健减弱或气胸满消逝侧消逝鼓音减弱或消逝无减弱或消逝（）心脏检查1、视诊（1）留意事项:环境宁静、光线足够，最好是来源广左侧，安睁呼吸，取坐位或仰卧位，检查者立于被检查者右侧，冬天留意保暖。（2）内容：1）心前区：留意有无隆起2）心尖搏动：部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5Icm范围：22.5cm,左心室肥大的，范围增大。强度：明显增加可为抬举性

14、心尖搏动，见于左心室肥大。3）心脏搏动:右室肥大时胸骨左缘3-4肋间或剑突下出现搏动。左室肥大时心尖部搏动明髭C2、触诊:1）留意事项与方法：手部暖和，检查者常用右手以手掌尺侧或用2-4指尖指腹触诊，不加压。（2）内容:心尖搏动：留意位苴、强度、范围、心尖搏动凸起冲动时标记着心室收缩期。3、叩诊：（1）留意事项：安静呼吸，取坐位或卧位。环境宁静，暖和，适当暴露检查部位。用手指叩诊法，轻叩。心界应为相对浊音界。（2）方法】）病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊指与心缘垂直（即与肋间平行），放在肋间，紧贴胸壁。2）依次：先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3Cm处起先（般为第5肋

15、音左锁骨中线稍外），出外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上肋间（通常为4肋间），由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，到第2肋间，分别标记。3）测量记录前正中线：通过胸骨正中垂直线。锁骨中线：锁骨中线是指锁骨两端正中处向卜.作与前正中平行之纵线。测量方法：从锁骨胸骨端（ex1.remi1.1.asS1.erna1.is）起先测量,至锁骨肩峰端（extremitasacromia1.is）的距离，在此两点间的直线距离的1/2处作,标记，从今标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。a、测出正中线到锁骨中线的距离。b、以直尺测量每一肋骨心脏左、右界距前正中线的距离，井填入表格。右（厘米）