健康评估重点.docx

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1、健康评估重点1、症状：指个体患病后对机体功能异样的主观感觉或自身体骁.M1.主观资料，是健康评估的重要内容。2、体征：经评估者体格检查发觉的.评估对&患病后机体解剖结构或生理功能发生的可视察的变更。3、健康评估病历采集的基本方法：问诊,体格检查（视触叩听嗅），杳同就历等，4、主观贵科：经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分.客观贵料：评估者通过体格检连、试验室检查或器械检查获过的资料。5、病历采集中的留意事项：（1）问修：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉起先c、环境：宁静、籽适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低谱速提高音量e、健康状况：尽可能以评估

2、对象本人为干脆问诊对望.（2）体格检杳；a、环境宇静，私密I）、留意检位者检衣位置，患者卧位，检杳者在右侧c、按依次进行，自上而下d、手脑井用，边检能边思索e、动态性：依据衲情变更，随时复告，发觉新问题刚好补充。八动作轻，精确,规范，内容完整而有型点,h、看法亲善6、护理管断：足护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康同胞或生命过程的反应所作的临床推断.7、护理修断概会的提出：最早于20世纪50年头由美国的夏克马纳斯（MeManus）提出。1973年,美国护士讲会（ANA）出版的护理实践标准第一书招护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中运用.8、各症状定义、主要病因、代表性护理珍新11

3、M一）发蕉一、定义机体在致热源的作用下，或各种缘由引起体温调整中枢功能紊乱,使得产热增多、散热削减、体温上升超出正常范围（3637C）二、病因（1）感染性发热：主要缘由，各种精原体引起的发热（2）非感染性发热：1.无的坏死物质汲取：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热的碣：广泛性皮炎5、体温调整中枢功能隙码：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括班季低热、女性月经前或妊娠期、翳柒后发热等三、发熟的一床分St1.低热：37.3C38C2、中等度热：38.IC39X?3、高热：39.1-C-41,C4、置高热：41C以上四、J床衣现（1）发

4、热的临床过程与特点1.体册上升期：产热散热,皮肤Ih1.管管缩.皮肤花白.&寒2、高热用I：产热=取热.皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热3、体像下降期：产热散热,皮肤m管扩张出汗、皮肤潮红(2)发热对机体的影响(3)热型及其临床意义热型：发热时绘制于体讯单上的体温曲线类学.各种热型：1.稽留热：(1)特点：39C，IQC以上，持续数I或数周224h波动1.IC,(2)临床意义：伤麻、大叶性肺炎，2、弛张热：(I)特点：39C以上，24h波动2C,但在正常水平以上.(2)临床意义：败虫旋、化脓性感柒.3、间歇热：(1)特点：体温忽然上升,林持数小时.乂快速降到正常水水.高热蛆无热交交反反发豆(2)临

5、床登:义：/是、一性性骨肾炎，4、回来热：(I)特点：骤升达39C以I.林续致H.一降至正常水平.(2)临床意义：【可来热、/奇金病-5、波状热：(1)特点：/升达39C以上，持续数I1.渐降至正常水平,-HJi乂渐升，反H发牛(2)临床意义:布得杆菌病.6、不规则热(irregu1.arfavor：(1)特点：无规律(2)临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书P16.17四、相关护理诊断1、体温过高2,体液不足3,养分失调：低于机体须要盘4、口腔粘媵变更5,潜在并发旋：惊厥6、潜在并发症：意识障碍Q里受一、定义由于机体受到损吉性期激所引起的瑞觉反应，常伴有不开心的心情反应，二、病因1,

6、头痛：额、顶、额及枕部的难受.(I)怖i内病变：矮杂：脑膜炎、脑炎，脑血管病变：脑出血、蛛网股下腔出血，演内占位性病变：脑肿痛，烦脑外伤；脑挫伤，脑震荡，其他：儡头痛.(2)颅外病变：颅什疾病,颈椎病及其他颈部疾病，神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经,眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头筋.3)全身性疾病：感冒,高血压、在肌等4)神经官能症2、胺瓶：缺血、炎症、肌张力变更等因素一胸部感受神经一痛觉冲动痛觉中枢一胸痛(I)胸部疾病：带状疱疹、肋骨付折(2)呼吸系统疾病波及壁层胸肤：胸膜炎、肺嬷(3)循环系统疾病：心较骑、急性心肌梗死(4)食管疾病：食管炎、食管牖(5)纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿痛3、腹

7、痛(1)急性腹痛(急腹:症)：胃肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹般炎，腹内空腔肺器梗阻或扩张：肠使口1、胆结石,Q/内脏器扭耳域裂开：肠扭转、肝或脾裂开.腹内血管堵塞：肠系膜动脓血栓形成.腹壁疾病：腹壁挫伤.胸部疾病引起的牵涉痛：心跤痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒症(2)慢性腹和：腹腔脏器慢性炎症：慢性冏炎、悔性胆囊炎，消化性溃疡，腹内脏器包膜张力埴加：肝脓肿、肝炎，腹内肿瘤压迫或浸涧,日肠神经功能素乱，中毒与代谢际Mh尿毒症二.、临赤发现就位：皮肤摘：定位明确，躯体痛、内脏捕：定位模糊，伴牵涉寤性质：刺施、纹好、胀痛.搏动性辐一度：吃摘.懈痛、钝质般过：间歇性,阵发性、周期性、

8、持续性持续时间：急性性受，慢性难受1、头痛(I)部位：搐个头部：全身件或域内感感喋疾病：局部：高血选性：眼、里鼻、齿源性头痛(2)性%搏动性枇而血压性、血笆性、发热性疾韧：!RH泌、紧缩那、钳夹样捕：肌肉收缩性头霜：面部阵发性电击样也:女神经痛：凳幺!头痛：急性脑膜炎：慢件进行性加卑性头痛：向内肿揄：头痛因咳嗽.打喷嚏、转头等加重：甑管件或内选增商所致2、胸翻(I)嗣增炎症：脚施伴局部红、肿、热等表现,呼吸、唆啜:或运动时加用；(2)自发性气胸：/遇咳嗽或过度用力时发生侧胸部尖锐刺痛.并向同侧启部放射：(3)肺梗死：突发性胸痛、呼吸困碓和发细.难受多位于胸殖后，向颈、肩部放射，呈刺和、纹摘、I

9、a呼吸运动加成：(I)急性胸腺炎：单侧胸脩，呼吸或咳嗽时加m：(5)心绞痛.心肌梗死：胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下：心蛟痛型.乐桦性并有空息感，可因劳、心情惊慌等潴发，休息或含服硝酸甘油后缓解：心肌梗死呈猛烈胸痛,向左府及左臂内仰放射(6)纵隔肿揣、食竹管：进行性胸霸，a3,腹筋(1)部位：提示病变所在.鉴别诊断中:耍因索上腹部：F1.十：指肠稿变：脐周：一肠、同肠嵇变；右下腹：网后部病变；下腹部：结肠及盆:腔病变(2)性质：巴、I二指肠溃疡：周期性、节律性或捕幽门梗用：胀痛.尸于吐后埃解月g:无现律性性胆道、胰腺疾疾：囚因食而i秀发或加iR,伴仃放射和的小肠及结肠相变：间必性.於索性性瑜结

10、肠病变所致,腹霸排便便后轻四、相关护理论断1.急性/慢性难受2、伤虑：与班变迁延不愈有关3、恐惊三)水肿一、定义液体在组织间隙过多枳聚使组钗肿张称为水肿，二、分类1 .阳性水肿：组织间液积聚较少.体重增加在Kyb以下,指J卡凹陷不明显2,显性水肿：体虫增加在o%以上，指压凹陷明显以手指加压被检住部位皮肤，若加压部位组织发生则陪，称为凹陷性水肿，指压后无组织凹陷，为黏液性水肿(非凹陷性水肿).轻度：水肿仅见于眼睑，胫的曲及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷：中股：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平S缓慢：重度：全身组织严竣水肿，身体低垂部位皮肤惊慌发亮，甚至有液体渗出，胺腔腹腔可

11、见枳液.三、病因与临床表现1、全身性水肿(1)心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于于垂部部.名者见全全性水水合并胸水和腹水(2)肾源性水肿病因特点肾炎时间一晨起部位一眼险、颜面，全身竹病程强一显著，指压凹陷明显，伴胸水、膜水(3)肝源性水肿病因:肝便化失代偿期特点：首见于踝部一向上扩散,实见腹水-1)养分不良性水肿病因：养分不良一进IHit我也!星地二金生堆造虬JS1.i减免(5)其他：粘液性水肿；hU1.陷性水肿，下肢胫前明显经前期惊慌琮介疝：经前7M天Hi双眼系、践部及手部轻度水肿，经埼消退融巡堤K虹虺切MJXKE加窗位U3逊骷IM虹林颔蛾或遁典体重管夜变更大药物性水肿：与水纲潮留有关.

12、2、一局性水肿（1）炎炎性：局部静脓炎（2）前脑堵塞性：肢体血栓（3）淋巴水肿：丝Ik病四、相关护理诊断k体液过多2、皮肤完粘性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（四）失水一、定义：体液丢失所致的体液容盘不足.二、病因：1.摄水不足2、排水超过机体调整实力3,水钠调整机制失利三、分类1.离港性失水（1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种缘由引起的吞咽困难（2）水丢失过多：呼吸道和皮肤失水过多：大眼出汗、气管切开：肾失水过多：尿崩症、糖尿病例炭酸中毒、大ht港透性利尿2、低渗性失水（1）肾失水失钠过多：急性好功能不全多尿期、棒钠利尿剂运用过里胃肠道失水失钠过多：反复呕Ph腹泻、一肠减压（3）其他：

13、高法或等法失水治疗过程中补充水份过多3、等漆性失水（1）胃肠道失水过多：急性腹泻、臼肠减压、猛烈呕吐（2）其他：大面积烧伤、反复大fit放胸水、腹水体曳下降衣现转世失水2%7%减乏、I1.渴、尿域削减、体体性性血血中便火水5%9%皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悻、血压国卡度夫水-10%酒环衰衰：少双、脓抨细h收缩爆显著下降中枢神经系统功能砥码：JS妄、烦躁、嗜睡共至昏迷1.1.ji涔性失水:三、床表现1、11湖明显,尿比重匕升：2、电度失水：出现脱水热、咯唯、抽播和目迳（2）低滤性失水：I.低钠血症:手足麻木、肌肉痉拿、恶心,呕吐2、I1.湖不明显.尿比此下降.3、血容容不足出现而明显.

14、-1、啦度度钠曲症可诙脑细根木木而出现遨识圈的（3）等迩性失水：较早出现血容量不足的的现五E1.用球一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费劲。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异样，或很明显感觉到不舒适的不正常呼吸.二、病因（1）呼吸系统疾病1、气道堵塞痉挛、水肿渗出2.肺部疾病炎症.脓肿、不张3、胸胸疾病：畸形、枳液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、费症肌无力，5、膈肌运动陈碍：吸水、目膨胀气（2）循环系统疾病：心力.衰竭3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化磁（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：一度贫血三.临床分类及特征一肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困碓（1）发发气制：火气道狭狭、梗R1.（2）特点：吸气费劲、吸气时间延长.三凹征.一鸣h（3）病因：炎症、水肿、肿痼或异物等.）：四征：吸气时脚骨上窝、锁仃上窝和肋间瓯可出现明雅凹陷，2、呼气性呼吸困碓（I）发朝气制：小支气管狭率.肺组织弹性减弱.（2）特点：呼气费劲，啜气时间廷氏伴伴呜音，（3）病因：一喘、,肺气肿.3、一合性呼吸困难（1）发朝气制：肺呼吸面面削减.（2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费劲.（3）病因：肺纤题：化、大面枳肺不张、一症肺炎、大大胸腔