五四川省人民政府政务服务管理办公室.docx

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1、危急化学品经营许可证申请表申请企业中国石油白然气股份有限公司四川绵阳销t分公司平武迎宾加油站经办人卢蒋填表日期二OO五年卜二月二r日发证机关：四川省平安生产监督管理局二OO年月日申请危急化学品经营许可迁的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份:1,危急化学品绘管许可证申请表；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有费项的平安评价单位出具的平安评价鬣告；1.住营和储存场所.,建筑物消防平安强收文件的复印件:5、经营和储存场所、设浦产权或租货证明文件复印件；6,剧毒化学品平安管理制度:7、危急化学品事故应急秋援预案；8 .经钠品名具体表。9 .法律法规规定的其他材料。危急化学品经营许可证申请

2、表填写说明一、本表用棺笔.卷字笔填写切勿草书）或用打印机打印.二、本表中的“名称”、“地址二“网址”和“信箝”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股价合作企业.联营企业、有限责任公司、股份有限公司.私苕企业、其他企业）；港、澳、台商投荏企业（合费经营企业港或赛、台资：合作经营企业港或澳.台资：港、澳.台商独资经营企业；港*澳.台商投费股份有限公司）、外商投资企业（中外合费羟首企业、中外合作经营企业、外资企业.外商投资股份有限公司）,同时，假如是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中口上划四、本表中的“非企业类型”、经济性质二“经营场所和储存设融的产权”、

3、经营方式”等栏目分别在口上划“J兼有者兼划五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中心管理企业、省（自治区、真格市属企业、其他玳，明企业。六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关.七.本表中的“团毒化学品”应当填写经曹的品名,“其他危急化学品”应当填写经营的类别.企业名林中国石油自然气股份有限公司四川绵阳辅停分公司平武迎宾加油站注册地址四川绵阳平我县东皋湾特金家湾社根系电话0816-8820128传真8820128邮政湍码621000企业网址电子信箱企业类生股份有限公司公司类别分公司J子公司口办事处口非金业类型个体工商户口零售商店（场）口经济性质全民全部制口J集体

4、全部制口私有制口企业属性国有股份登记机关四川省绵阳市工商行政管理局平武分局法定代表人背阳平安负责人罗正华职工人数8技术营理人数2平安管理人数2注册资本100固定资产50上年精售额60万元垃营场所地址四川绵阳平武县东皋湾村金家湾社产权自有口，租贷口承包口储存设施四川绵阳平武县东皋湾村金家湾社建筑结构制制油城储存实力150立方米产权自有口。租赁口承包口申请经营危急化学品范用剧牵化学品箕他危急化学品成品油汽油*柴油.煤油液化气绘管方式批发口化工企业外设销售网点口主要管理制度1.站长（经理）岗位责任；2、质量就营员岗位职贵：3、更点昉火部位：4.事故阿忠；5、班长平安员岗位职责；6、发电机操作规程；7

5、.卫生管理：8.灭火机检直；9,加油站女职工劳动爱护规定；10、明火管理；I1.操作留意事项：12.加油站商品盍点制度；13.9纳（核算员）岗位职责：14,用电平安：15、计量保管员岗位职责；16.火灾处理：7.抢险与救援：18、会计岗位职责：19.平安禁令；20.设备维护主要消防平安设能工.据具配备状况名掷型号、规格状火等注推车式干将灭火器MFTZ35型4具良好手提式干粉灭火器MF24型8具良好石棉被3床良好消防等4把良好消防沙2立方米主要专业人员及保管，睑收,养护人员状况姓名性划年龄专业何时何校、系（班）毕业从事危急品工作年限技术职称成职务罗正华奉永刚男男3535大专大专1212站长平安员

6、填表人签名卢等主管人员签名王礼法定代表人签名曹阳（单位公章）申请经营危急化学品品名剧毒化学品爆号品名编号名编号品名其它危险化学品局.制春.化学A&*1汽油2柴油3煤油运输工具用反婚天18，县（市、区）安监部门初审看法一 .经胃单位是否其后以下基本*件：1 .邑低和储存场所、设施.陇筑侑符合GBJI6标比和0诈危金品场所平安便失，仓库防火平安管理规则等规定o11ou11c2 .经管和砧存场所.设焦.建筑物运公安消防机构独收合珞3 .籍若条件、储存条件符fr118265和GB15603的规定4 .企业法定代表人和主管人员经过省毁专业培训并取得合珞证书5 .企业业务人黄坦过市（州）级货业培训弁取得合

7、珞证书6 .小便金的平安首现制度7 .削毒化学品平安管理旬或8 .有危急化学品事故应急救援加案9 .法律,法规规定的其他材料二 .笆首单色是否提交下列材料：1 .危急化学品泾低许可证申货表2 .企业法定代表人身份让复印件口3 .平安讦价单位出具的平安评价投告4 .经营和储存场所.设能.婕筑物消防平安验收文件的复印件口5 .经道和储存场所.设施产权或短贷证明文件乂印件口6 .泾管易制毒化学品的批准文件复印件口7 .经营成品油.液化石油气或液化百州气的批准文件复印件8、企业法定代表人,从业人员班得的IS川省平安生产监仔管理所颊发的危年化学品&H（$存4位从士人员培训合格证原侔（初审后堤还）和夏卬件

8、口9.鼠毒化学品炫营措贪、WiH记录及保存期限过案10平安管理制度口U.危鱼化学品事故应急秋摄预案12.经销品名洋表口审人员芬名：初审股（科）负责人名：三、现场核资状况;1.笔包泾行单位运依场所是否符合GB18265fi规定2 .军R好营的各货库房是否符合GB18265的规定口3 .加气站的设计是否符合GB5O156-2W2的规定口4 .批发经营单位是否具备县及县以上公安消防萍门批准的专用危急化学品仓库（白布或租用）5 .企业法定代表人专业培训合格证书编号.从业人员专业培刎合格证书端号是否与主管制门档案费科一件.A:四、县（市.区）安应摩门初审看法:同蹲中请甲种姓谷讦可证口乙种任爸许可证口单位当章年月B初审人员茶名：初审收（科）负责人冬名：单位主管域导芬名:市（州）安监部门复审（审批）看或一.初审机关的初郎看法是否符合卷例和E家有关力标准：”的规定？二.同意申谓甲种经营许可证口乙种经营许可迁口单位装章年月日复审人员落名：里审（审批）科（处）负责人签名：单位主管领导替名：乙种若营许可证编号：有效期：年月日至年月H省级发证机关审批看法好营单位是否符合四川省危急化学品好营许可监督管理方法用的规定？单位叁章年月日审核人卷名：审核处室负责人签名：单位主管领导签名：甲种经营许可证号：为效期：年月日至年月日