2024输尿管镜手术上镜困难的处理及手术操作要点（全文）.docx

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1、2024输尿管镜手术上镜困难的处理及手术操作要点（全文）输尿管镜上镜困难原因分析PCN1.的无管化定义为术后不予放置肾造搂管和（或）输尿管支架。Wickham等最早定义无管化，但在1986年Winfie1.d等发现PCN1.后不放置肾造樱管的2例患者发生严重尿外渗，引起无管化PCN1.的争议。随着科学技术的发展和PCN1.设备的改进，越来越多泌尿外科医师接受了无管化理念并应用于临床。Ahmad等研究发现无管化PCN1.明显减轻患者术后痛痛、缩短住院时间、降低治疗费用等。Zhang等指出无管化PCN1.并没有增加患者并发症发生。越来越多研究证明无管化PCN1.是一种安全、有效、可行的手术方式C输

2、尿管狭窄所致上镜困难输尿管卜.段尤其是壁内段的狭窄，狭窄常距输尿管口25cm,位于输尿管穿出脐胱壁之处或之Ko大多狭窄在输尿管镜下看起来并不明显，能够清楚地看到光滑的管腔内壁，但上镜时突然视野消失，阻力明显增大，反复变换角度仍不能通过。可能以前有结石在此停留，虽后来结石挑出，但结石引起的炎性刺激造成瘢痕组织生长，形成纤维环，纤维环弹性差，使输尿管镜不易通过。狭窄环可位于输尿管的任何一处，但于近壁内段居多。输尿管第2狭窄处,此处输尿管跨越懈血管,常伴有输尿管的明显弯曲，绝大多数输尿管中段结石停留于此。结石的停留或曾有结石停留刺激肉芽组织生长，形成狭窄，使生理性的狭窄变成病理性狭窄，管腔细展至接近

3、闭塞，管壁弹性差。因同时伴有输尿管扭曲，使此处上镜尤为困难。其他结石停留处狭窄，包括有管壁的水肿、肉芽组织生长及瘢痕性的纤维狭窄环。输尿管扭曲所致上镜困难输尿管盆腔段弯曲且较固定，不能通过调节输尿管镜的操作看清管腔，进镜阻力较大。通常见于肥胖导致盆腔较深，或腹膜后间隙曾有炎症造成输尿管冏粘连的患者。输尿管跨懈血管处弯曲。输尿管腰段迂曲。肾脏积水后下移可能造成输尿管上段迂曲，因输尿管下段梗阻，也可能造成输尿管扩张、延K形成迂曲。操作方法输尿管腔狭窄处理办法导丝通过狭窄后，在导丝引导卜.用输尿管前端扩张。通常结石停留处以下都有不同程度的输尿管管腔狭窄，这些狭窄大多是输尿管管壁水肿或肉芽组织生长引起

4、，输尿管壁仍有较好的弗性，可通过灌注水泵扩张和输尿管镜前端扩张解决。但对于殖痕组织生长形成的纤维性狭窄环或狭窄段，这种方法通常不能成功，并且可引起输尿管黏膜卜.假道形成、输尿管穿孔,强行进镜甚至可造成输尿管断裂或撕脱。用金属檄榄头扩张器、塑料扩张器或气囊输尿管导管扩张输尿管狭窄C金属或塑料的扩张器在导丝引导下操作，经常因扩张器的弯曲等原因扩张并不成功；操作是盲目性的，有损伤输尿管造成穿孔的可能。气囊导管是最安全有效的办法，但价格昂贵，对于长段的纤维性狭窄处理也不理想。用激光或电刀可行狭窄内切开及切除增生的肉芽组织，对于长段输尿管狭窄或肉芽组织阻塞管腔都有较好的效果，主要的问题是往往因视野不好常

5、造成输尿管穿孔，对于同时伴有狭窄和输尿管迂曲的效果不好。输尿管扭曲处理方法对于输尿管扭曲，常用导丝或导管引导通过弯曲段，对于大部分患者都能成功；部分患者还可采取头低位、患侧过伸和双合诊匕推肾脏的办法，处理腰段输尿管扭曲；有些输尿管迂曲明显或伴有管腔狭窄的，导丝可能不能通过，可后退输尿管镜拉直输尿管、利用双J管前端的弯曲通过比曲段。但仍有部分患者因进镜阻力较大又不能有效通过调整输尿管镜看清管腔，有时还伴有输尿管腔的相对狭窄，如果强行进镜可能引起严重后果。多导管法进镜处理输尿管腰段结石上镜困难对输尿管腰段结石，特别是结石停留久伴有肾积水的患者，大多会在输尿管下碎石取石术中遇到不同程度的上镜困难；即使上镜成功，可能因视野不佳、结石上移至肾木、结石击碎不全，导致残留结石或碎石不成功。近年来对于派顿性输尿管上段结石，越来越多的报道是采用经皮肾镜碎石取石术顺行处理，有着新的思路及优势。由于输尿管镜方一定的弹性，经皮肾入路K度可达第4、5腰椎，可取尽结石，同时处理输尿管息肉，不用担心结石上移的问题。对于第4腰椎以下的腰段输尿管结石、结石较大、停留久的，也可以采用经腹膜后腔镜卜.输尿管切开取石术。