二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料.docx

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1、二级综合医院评审标准（2019年版）实施细则核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供应24小时急危重症诊疗服务。.1(1)C职能分工支撑材料主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可供应24小时急诊诊疗服务（）O（医务科负责）1.有担当本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队及处置实力。院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院医疗机构诊疗许可证、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立

2、设置.，科室设置文件）。3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。4、医院供应24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。5、科室设置状况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，担当本区域急危重症的诊疗。急诊科3.预防、保健、康复独立设置。医务科4.依据病源，及三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%o医务科5.医学影像可供应24小时急诊诊疗服务。放射科、B超室、心电图【B】符合“C”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严峻程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的3缸医务科2.且符合重症评估标准的患者230医

3、务科3.医学影像（含、超声）可供应24小时急诊诊疗服务。放射科、B超室【A】符合“B”，并同B1.重症医学科床位占医院总床位N5%医务科、2.且符合重:症评估标准的患者240%医务科、四、应急管理评审标准评审要点职能分工支撑材料.2(2)C编制各类应急预案。（）（医务科负责）1.依据灾难易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事务的标准操作程序。医务科1、C1.灾难脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程；各专项应急预案和操作流程，有流穗卤。2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图，C2应对各类突发事务的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）。3、节假日及夜间应急预案

4、（含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）2.制订医院应对各类突发事务的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。二甲办、各职能科室3.有节假R及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。总务科、各职能科室B符合“C”，并医院应急预案手册编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责及流程。二甲办A符合“B”，并分析演练不足方面，刚好修订预案，体现改进定期并刚好修订总体预案和专项预案，持续完善。二甲办六、具有担当公立医疗卫生中心功能任务的实力和资源（可选，县医

5、院为必选）评审标准评审要点职能分工支撑材料依据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制及医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。.1(3)CC1.资料：医院院长目标责任状、医院年度工作支配及受援实施方案，其中包括“达标工作”的支配；C2、C3：对口支援工作方案及相关工作记录、总结等。政府指令的受援的二级医院，应讲“达标工作”任务作为院长目标责任制及医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。（）（医务科负责）1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制及医院年度工作支配，有实施详细的方案。院办2、有专人负责，对口支援工作，保证

6、达标工作进行。人力资源部3、相关人员熟识实施方案的相关内容。相关职能部门B符合“C”，并、年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告（常见病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数）用当年案例证明在以下二方面能有提升：医务科（1）担当县域内居民的常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病实力医务科有肯定提升。2：反映急诊服务实力的资料（辐射范围、医护人员资质、排班状况）。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，担当日常院前急救救治任务的实力有肯定提升。医务科A符合“B”，并A1.资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。A

7、2资料:年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告，重点查看严峻外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等统计指标。1.有数据及相关案例证明受援方案取得预定目标。医务科2.数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，及其它威逼生命须要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其实力在本区域具有明显优势。医务科、护理部、急诊科三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点职能分工支撑材料.2(4)C对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死

8、、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇及高危新生儿等重点病种的急诊服务流程及服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面供应支持。医务科、舞志皆占程通服讨伤分、财产源t1.,J诊死各1.o三1.B、肌.舒心站及相关科的急诊服务流程及服务时限有明文规定，能落实到位。（）（医务科负责）3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊科、急救站及相关科室i三三C3各相关科室培训材料。B符合“C”，并1、在C制度中体现；2、培训记录；3、监管记录。务赢艮谡傅1咨B3医务科督查记录,持续改进措施及记录。1.用关键质量指标及服务时限来管理及协调各个相关科室的服务。医务科2.有培训及教化，措施落实到位

9、。医务科3.职能部门知晓及履行监管责任，对存在问题及缺陷有改进措施。医务科（符合“B”，并120开通后救治病人状况（急救站、急诊科工作日志、病人交接登记本）。危重症患者来源及救治实力在本区域具有优势明显。医务科、急救站六、保障患者合法权益评审标准评审要点职能分工支撑材料医院有相关制度保障患者及其家属、授权托付人充分了解其权利.1(5)(C)患者及其近亲属、授权托付人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科、护理部1、保障患者合法权益的相关制度；2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、2.医务人员敬重患者的知情选择权利，对患者进行病情、

10、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能供应不同的诊疗方案。各临床医技科室具有知情选择的权利。医院有相美制度保证医务人员履行告知义务。（）（医务科负责）3.医务人员熟知并敬重患者的合法权益。各临床医技科室治疗方案选择同意书、检查手术同意书辄3、现场提问知晓率。（B）符合“C”，并查看知情风险告知执行状况（病历中体现告知内容）；B2医务科督查表，定期分析、评价、总结；整改通知、质量反馈1.患者或近亲属、授权托付人对医务人员的告知状况能充分理解并在病历中体现。医务科2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务科、护理部A符合“B”，并整改措施用于持续改进的工作记录O持续改进有成

11、效。医务科七、投诉管理评审标准评审要点职能分工支撑材料实行医院投诉员投诉，刚好切彳管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人B理并答复投诉人。.1(6)0实行医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、看法箱、投诉电话等。院办、医疗部a1.i2.设立特地科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。医务科3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗平安教化培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医务科门统一接受、处理患者和医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（）（医务科负总责）4.有投诉管理相关

12、制度及明确的处理流程。医务科44、C5资料：医院投诉管理方法（有处理时限要求）、处理流程、投诉的调查及处理资料。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。医务科（B）符合“C”，并1.,直诉M速例.A1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。医务科机制理制）投诉仍避处直，可并入投诉管府：2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。医务科2、B2现场查看：投3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务科施。3、者诉管诉案分析，改进而改J。导检查记录：投理部门定期对投牛的分类及统计和总结，制定的的昔施和相关部门些清单。A符合“B”，并、2

13、资料：每季召开投诉事务的探讨会的记录、投诉案件数量同比下降、患者满足度提升的案例。1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事务的探讨会，各科科主任均应参与通报会。医务科2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。医务科第三章患者平安一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点职能分工支撑材料在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作.1(7)C在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）（护理部负责）1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及

14、病理标本、发放特别饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权托付人陈述患者姓名。护理部资料：患者身份确认制度、查对制度，查对程序；有培训、学习资料。C2现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行状况；C3：医护人员对上述制度和流程的知晓状况：（各科室有培训1,现场提问能知晓。）2.至少同时运用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、诞生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。护理部临床各科室3.相关人员熟识上述制度和流程并履行相应职责。临床各科室B符合“C”，并在查对制度中体现,现场查看。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必需持续地履行查对制度，识别“患者身份”。护理部【A】符合“B”，并f嫡A2职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进。