二级甲等医院评审应知应会.docx

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1、第一堂等级医院评审相关学问其次章员工如何应对检查6一、对员工的要求6二、如何快速打算医院等级评审6三、获得医院评审信息的渠道6四、如何应对检查者提问7五、如何应对模拟案例的检查7六、如何应对评审专家的文件审查8七、迎检打算中对全院人员的要求9八、评审细则中要知晓率100%的条款9九、了解检查方法10十、其他医院应对检查的体会10第三章员工重点记忆内容12一、医院文化12二、重要应急处理14三、医院公开项目17四、党务院务应知应会17五、重要电话号码19六、紧急值报告项目及范围19第四章护理应知应会24一、医疗应知应会24二、临床工作人员应知应会55三、护理应知应会59四、感染管理应知应会80五

2、、输血应知应会91六、医保应知应会92七、改进住院流程应知应会93八、费用管理应知应会95九、人事管理应知应会96十、后勤应知应会101第一章等级医院评审相关学问1 .医院评审的概念医院评审是指医院依据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展白我评价，持续改进医院匚作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成状况进行评价.以确定医院等级的过程。2 .褥审的目的是什么？通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理.3 .新一轮医院评审标准：卫生部医院评审暂行方法：T!生部2012年版二级

3、综合医院评审标准及二级综合医院评审标准实施细则等。4 .本周期评审的特点是：(1)评审的原则：政府主导.分级负责，社会参及，公允公正。(2)评审的方针:以评促建,以评促改.评建并举，留意内涵。(3)评价的方式：书面评价.医疗信息统计评价.现场评价，社会评价。5 .评审的主题是，质量平安、服务、管理、绩效。6 .评审的方法有哪些？评审采纳聚焦法、追踪法和运用质量:管理0原理、诊断相关分组评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查喑访等。聚焦法：聚焦到简的出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦到33个核心条款。追踪法：是种的方法学，

4、包括个案追踪和系统追踪。循环管理法则：即安排一实施一检查一处理不断循环诊断相关分组评价：通过分类比较，评价医院的服务实力、服务效率、服务质量。7 .循环管理法则：安排：分析现状，提出问题，诊断缘由，改进安排。执行：成立组织，明确分工，运行程序记录。检查：收集资料，满足程度，检查评价.订正措施，预防措施。处理：积累阅历。全面推广，持续改进。8 .什么是系统追踪？系统追踪是跟随系统，体现系统管理的思想，评价医院对医院标准及要点的遵从程度（即：评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规及操作规程的执行力）。如药物治疗管理如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药物的甄别、选购、运输、分类、调配、处方、医眠、运

5、用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密有无疏漏.9 .什么是个案追踪：是跟随病人，以医院的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经验，了解及评价医院整体的服务质量、环境、设施：通过追踪个别病人在医疗护理系统中的经验及感受，评价医院服务整体的贯联性：评价病人在接受诊疗服务过程中留意病人的平安、权益及隐私的爱护、医院感染限制的实施。10 .二级综合医院评审标准实施细则中核心条款是什么？为保持医院的医疗质量及患者平安，对哪些最基本、最常用、最易做到、必需做好的标准条款.且若未达到合格以上要求，势必影响医疗平安及患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标记，共33条。I1.医院评审周期为4年。12

6、 .医院评审检查方法实行“追踪检杳”、“集中检行”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。13 .医院在提交评审申请材料前，初评应当开展不少于6个月的自评工作。任评应当开展不少12个月的白评工作。14 .新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。15 .各级医院评审结论分为：甲等、乙等、不合格。16 .卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院卜达整改通知书，赐予3-6个月的整改期.17 .医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论？医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应“iT脆判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院

7、，由卫生行政部门依据评审详细状况，适当调低或撤销医院级别：有违法违规行为的，依法进行相应处理。18 .医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审？(1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并供应明确线索，评审期间无法调查核实的；(2)违反评审纪律，实行不规范行为，影响评审专家的公正公允性，干扰评审专家工作的：(3)省级丑生行政部门规定的其他情形。19 .医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并干脆判定评审结论为不合格？(1)供应虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的：(2)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并供应明确线索，已经存实的:(3)

8、借评审盲目扩大规模,滥购设备,奢侈资源的;(4)存在医院评审标准中规定的“票推解”状况的；(5)省级卫生行政部门规定的其他情形。20.二级甲等综合医院评审结果要达到什么要求？项目类别第i章至第六章基本标准核心条款CBACBA甲等2云90%60%20%100%70%20%21.通过医院等级评审达到哪“三个转变、三个提高”?(1)三个转变：A、发展方式上要由规模扩张型向质殳效益型转变：B、管理规模上从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变：C、投资方向上从投资医院发展建设转向扩大安排，提高医务人员收入水平:(2)在“三个转变”的基础上实现“三个提高”：提高效率、提高质量、提高待遇。其次章员工如何应

9、对检查一、对员工的要求1 .牢记本人岗位职责，本岗位相应制度：2 .熟知本岗位质量标准或改进方法：3 .知晓等级医院检各本岗位的主要内容和要求：4 .值班人员（含总值班）做好应急考核和处理问题实力考核的打算；5 .接受对领导、医院现状的满足度调杳，保证满足率295%；6 .仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班：7 .做好应急电话考核和模拟案例检查的打算：8 .正确驾驭灭火器材的运用方法：9 .全员正确驾驭徒手心肺旦苏技术：10 .全员正确驾驭六步洗手方法。二、如何快速打算医院等级评审1 .仔细学习等级医院评审标准卫生部二级综合医院评审标准实施细则分核心指标（推翻指标），C类指标（基

10、木准人标准）和B、A类指标（评分标准），各申报医疗机构在核心指标通过的同时，CxB、A类指标达标。2 .理解等级医院检查方法三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，运用循环管理法则进行评价，详细评分方法如下：A：有安排、制度和规范、全部实施、检查总结反馈，并持续改进。B：有安排、制度和规范、全部实施、开展检查，但无持续改进。C：有安排、制度和规范、已开展实施但无完善。D：无安排、制度，或有安排、制度未实施”三、获得医院评审信息的渠道1 .二级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）已下发到科室，由科室组织学习：2 .可到医院创建办询问。四、如何应对检查者提问1

11、.保持自信、冷静、友善的看法，清保持微笑。2 .只回答被问到的问题，并说你知道的。不要供应额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3 .在回答问题前应谨慎思索，如不清晰检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”,应当说“我去查一下再回复您”。4 .必要时可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题.不必记忆全部的东西，但必需正确地说出相关资料的行阅位置和方法。5 .回答问题时可以参照政策.尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6 .在回答检查者的问题时，避开运用模糊之词，要有自信，口回答“这是我们遵守的标准”。7 .

12、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同看法或作业方式。8 .要有正面的看法：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的看法或建议用在改进上。9 .科主任在非必要时不行抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。五、如何应对模拟案例的检查1 .要熟识危重病抢救程序及抢救人员的站位，特殊要明确指挥者和记录者。2 .模拟案例考核是种全新的考核方式，各相关部门必需进行次相互协作的演练.让各个部门都知道有可能都要参及到案例考核中。案例模拟不是速度竞赛，而是在规定的时间内进行规范化的操作。3 .模拟人及真人感

13、觉不一样，但在考核过程中肯定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。4 .被考者须要对抽到的疾病诊断及鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深化的了解.5 .被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说呼吸机故障时肯定不能答说“呼吸机正常”，而应当演示呼吸机故障的时候应当实行的措施。乂如检查者提出患者血压异样肯定要有所反应，实行主动的措施。6 .时刻要留意病人的平安，要敬重病人的知情权，在做任何须要知情同意的地方须要签署知情同意书。7 .案例中还会涉及到及病人家属的纠纷，员工须要学会如何处理（详见医疗纠纷处理方法流程）。8 .案例中涉及纠纷费用等可能还会

14、牵涉到院总值班，相关人员也须要有所打算。9 .各个后勤保障部门，包括设备、水电、信息等相关的部门都要在检查的当天做好打算，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能刚好找到，检查当天被抽到的人必需在规定的时间内到达。六、如何应对评审专家的文件审查1 .科室内的备查费料要放在全科室人员均可触及的位置。2 .全科室人员均要驾驭备查文件夹中的内容。3 .检查时要快速、精确地向检查人员供应相关文件，并通知文件资料的说明人到场。4 .在文件审查时会有许多申辩的机会，当检查人员遇到怀疑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明七、迎检打算中对全院人员的要求1 .仪表端

15、正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。2 .牢记本人肉位职责、牢记木人肉位相关制度。熟知木岗位质量标准和质量改进的方法。3 .接受对领导、医院现状的满足度调杳、合同制待遇（五险一金）等访谈,保证满足度2954 .全员正确驾驭灭火器的运用方法。5 .全员正确驾驭心肺第苏技术。6 .全员正确驾驭七步洗手法。八、评审细则中要知晓率100%的条款1 .开展全员应急培训和演练，员I：相关应急侦案及流程知晓率100%。2 .有职业暴露的应急预案，处理流程明确，相关人员知晓率100以3 .传染病防治学问及技能考核合格率100%4 .传染病处置流程知晓率100%.,5 .有危急品溢出及暴露的应急预案，相关人员知晓率100%o6 .病理采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定及流程知晓率100%o7 .有医疗平安不良事务的报告制度及流程，