二级妇产医院评审标准资料[001].docx
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1、二级妇产医院评审标准及细则(试行)项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准一、行政管理(134分)1、管理体制(20分)1-1法人治理结构合理。(14分)1-1-1制定合法的串程,董事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上的数,其中职工不少于三分之丁5分查阅资料。有一项做不到扣1分。1-1-2院领导班子结构合理,分工明确,职贲清晰,对分管业务熟识。5分查阅资料,及有关人员交谈,现场考察。有一项做不到扣1分,做不好扣0.5分。1-1-3实行院长负责制,院长有工作目4分查阅资料。有一项做不到扣1分,做不标,实行综合目标管理责任制。好扣05分。1-2建立院科两级管理责任制(6分)
2、1-2-1科室实行科主任负责制,责、权、利明确并落实。6分查阅资料,现场考察。有一个科室做不到(或实行诊疗小组负责制)不得分,贵、权、利不明确扣1分。2、管理队伍(28分)2-1主动推动管理队伍职业化进程。(18)2-1-1院领导班子成员具有本科以上学历(含本科)(护士系列按“护理管理”要求)6分查阅资料、学历证书原件。有一人不符合要求扣0.5分。2-1-2院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训,职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训:其他管理人员经相应专业管理培训。4分查阅资料、培训证书。有一人不符合要求扣05分。2-1-3院领导了解和驾驭国家有关妇产医院及医疗卫生管理法律、法规、规
3、章及相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格);主要精力(70%以上)用于妇产医院管理工作:院领导及职能部门负责人不兼任科主任。6分对院长、副院进步行管理学问考试,吉阅有关资料、工作支配表,现场考核科主任.有一人不合格扣0.5分,有一人做不到扣1分。2、管理队伍(28分)2-1-4院领导主动撰写管理论文,3年内每人至少发表或在省级以上会议沟通论文1篇。2分查阅资料、原始期Jo有一个不符合扣0.5分。2-2职工对院领导工作满足(5分)2-2-1领导班子团结,有凝合力,职工对院领导综合满足度285%。5分随机渊查职工30人。每卜.降1个百分点扣1分。2-3职工对管理2-3-1职工
4、对各职能科室及保障部门满5分问卷调查30份。每下降1个百分点扣1分。3-4有及妇产医院管理相适应的规章制度(6分)3-4-1建立健全各项规章制度和岗位职责,并落实执行;职工熟识本岗位职责及相关规章制度。4分杳阅有关制度,现场考核职工5人。规章制度不健全或落实不好不得分;有一个不熟识扣5分。3-4-2建立双向转诊制度2分查阅制度转诊单,腐机调查3个社区。无制度不得分,不落实双向转诊扣1分。3-5提高工作透亮度,保障群众和职匚的知情权和监督权。(13分)3-5-1成立院务公开领导小组,落实卫生部全面推行医院院务公开的指导看法,向社会和患者公开医院院务。2分查阅资料,现场考察,调查5名患者。有一项未
5、执行或有一人不知道各扣0.5分。3-5-2依据卫生部医院向内部职工公开的信息书目的内容,向职工公开医院院务。2分查阅资料,现场考察,调查5名职工。有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分3-5-3依照中华人民共和国母婴保健法供应母婴保健技术服务,禁止非医学5分查阅有关资料。不符合要求不得分。须要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠;未经批准不得擅白开展人类协助生殖技术。3-5-4严禁运用非卫技人员从事诊疗活动:专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续。无超范围执业。4分核查有关证件及现场考核。发觉一人不符合要求不得分。3-6依法执业。(7分)3-6-1医疗机构执业许可证、母
6、婴保健技术服务执业许可证合法、有效,按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时刚好变更。2分核杳有关证件及现场考核.有一项不符合要求不得分。3、科学管理(543-6-2妇产医院及科室命名规范,妇产医院不得运用两个或两个以上名称,未经批5分核杳有关证件及现场考核。有一项不符合要求不得分。分)准不得擅自变更或加挂机构及诊疗中心名称。4、突发事务应急管理(6分)1-1应对突发事务的对策及救治体系健全、落实,处理快速、有效。(6分)-1-1-1有突发性公共卫生事务、灾难事故的应急预案。预案全面、详实、操作性强,指挥系统健全,责任人明确,通讯畅通,相关人员知晓。3分查阅资料、现场考察(抽查10
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