临床过敏性休克常见病因、发病机制、临床表现、抢救步骤.docx

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1、临床过敏性休克常见病因、发病机制、临床表现、抢救步骤过敏即变态反应是指人体免疫系统对外来物质发生过度反应，过敏被定义为机体对环境中原本无害的物质的不适当的免疫反应，也被称为变态反应。过敏性休克：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器受累症候群。主要是由药物引起的居多，过敏性休克常发生得十分急骤，病人就会出现严重的休克反应，全身皮疹，呼吸困难，血压下降，甚至心跳停止而死亡。常见病因1、特种蛋白：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物中的异体蛋白如蛋清、牛奶、海产品等。2、药物：生素类、局部麻醉、化学试剂等。而在临床上最容易诱发过敏性

2、休克的因素主要是放射性碘造影剂、-内酰胺类抗生素以及蜂鼓等。心内科最常见的是碘造影剂过敏情况的发生，比如：碘普罗胺、碘克沙醉、碘帕醉等。发病机制过敏性休克，包含两个方面，过敏和休克，简单说，就是已经致敏的机体接触相应的过敏物质后，此时，体内的肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组织胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致出现了全身血管扩张和通透性增加，血浆外渗，从而导致有效循环血量卜.降，前半部分是过敏，后面就是休克。由此，我们可以想象一下患者的病理表现，由于血管扩张、通透性增加、血浆外渗、可以出现急性的肺部淤血、喉头水肿（这是最重要的死亡原因，同时，可以伴有内脏充血、肺间质水肿和出血。各种类型

3、的变态反应对比型别别名发生机制主要相关疾痛I型即刻型、反应素型IgE/肥大细胞和嗜域性粒细胞介导的血管和平滑骨百支气管哮喘、药物过敏尊麻诊、过敏性鼻炎、过敏性休克等n型细胞毒型，细胞结合抗原型IgG,IgM/补体或粒细胞介导的融细胞溶解和吞噬等新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、特发性血4册减少性紫廉等In型免疫复合物型免疫与合物件楙介导的组织炎症血清病、皮肤血管炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等IV型迟发型（细胞介导型）超敏反应TH细胞介导的浸润性炎症接触性皮炎、移植排斥反应、结核病等临床表现过敏性休克时一种极为严重的过敏反应，绝大多数为药物引起，如不进行及时的抢救，重者可以在10分钟内死

4、亡。1 .休克表现：血压在短时内卜降，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。2 .过敏相关症状：皮肤黏膜表现最早且最常出现，主要表现为皮肤潮红、症痒，继以广泛的尊麻疹和（或）血管神经性水肿等：呼吸道症状一一最主要的死因，表现为喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、咽部充血、肺水肿患者肺部湿啰音、憋气、发细、可因窒息而死亡；循环衰竭时先有心悸、出汗、面色苍白、脉速，四肢湿冷、血压测不出，最终心跳停止；其他，如球结膜充血、瞳孔散大或者缩小、对光发射迟钝、意识不清、腹痛呕吐、大小便失禁等，严重者可以出现昏迷。抢救措施1、立即脱离过敏原立即停止接触并移开可疑的过敏原或致病药物。如患者在静脉用药时出现过敏反应，

5、换掉输液器和管道，不要拔针，继续置换上0.9%氯化钠注射液快速滴入。2、高流量吸氧使患者处于平卧位，采用高流量吸氧。3、体位接诊到“神志不清、面色紫州、大汗淋漓，病势危急”的患者，首要的，也是最简单的做法，非医护人员也能做到体位摆放一一平卧位，头偏向一侧，避免误吸。评估到患者休克时，予中凹位，也就是传说中的“休克体位”一一简便易行：头胸部和下肢抬高20,抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心排出量而使休克症状得到改善。4、首选选肾上腺素过敏性休克的抢救是分秒必争。2014年欧洲变态性反应与临床免疫学会（EAACI）发布严重过敏反应诊疗

6、指南，推荐肌注肾上腺素为一线救治措施，一旦发生严重过敏反应，应第一时间给予肾上腺素：我国围术期过敏反应诊治的专家共识也作出推荐：对于急性严重过敏反应，应及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素是过敏性休克的首选抢救药物。4. 1肌肉注射肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。药品：1：100O肾上腺素注射液(规格：1m1.：1mg)；剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5m1.(0.5mg)。儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下：6个月以下，50Ug(0.05m1.)：6个月飞岁,120g(0.12m1.)：612岁，250g(0.25m1.)肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分

7、钟，直到患者的状况稳定。特别提醒：肾上腺素皮下注射吸收较慢，6、15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。4.2静脉注射极危重患者，如收缩压0、40mmHg,或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。药品：1:10000肾上腺素注射液;配制:取规格为1m1.：Img的肾上腺素注射液1m1.,用0.佻的氨化钠注射液稀释10倍。剂量：取1：10000肾上腺素静脉注射35m1.,缓慢静推至少5分钟。或：Im1.肾上腺素注射液(1m1.：1.mg)+5)葡糖糖溶液25Om1.中静脉滴注，滴速为14gmin0特别提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压

8、、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。特别提醒2：即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg,即把Img肾上腺素稀释在生理盐水10m1.,静脉注射，再继续推注生理盐水20m1.,然后抬高上肢30So每35min给1次Img.5、液体支持循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。可以用晶体或胶体溶液，通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为1020分钟内输人20m1.kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40m1.kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。6、糖皮质激素和抗组胺药6

9、. 1糖皮质激素早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松(200400mg)或甲泼尼龙(120240mg)静脉滴注。但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。7. 2抗组胺药可静脉或肌注给予抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓解皮肤的相关症状。特别提醒1：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异内嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。特别提醒2：国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不

10、用钙剂治疗。严重过敏反应时糖皮质激素不能挽救生命，不应作为初始或唯一治疗。激素在严重过敏反应救治中属于二线用药(中国指南)，而欧洲指南则定义为三线用药，其地位远不及肾上腺素。全身性使用激素或可降低发生双相反应或迟发相反应的风险。（注：双相反应是指过敏反应初次症状缓解后，数天内在未接触过敏原情况下过敏反应再度发作），吸入激素可用于治疗气道粘膜水肿引起的气道阻塞。激素与抗组胺类药物不能预防炎症介质的释放，对严重过敏反应的初始症状体征无作用或作用非常轻微，无法缓解危及生命的上气道或卜.呼吸道阻塞、低血压或休克，最终无法挽救生命。7、高血糖素严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者，尤其是那些应用B-受体阻断剂的患者，静脉注射高血糖素可能有效。8、监护严重过敏反应治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。伴有呼吸系统损伤的患者，应该至少监测6、8个小时：伴有血压过低的患者至少要监测1224小时。