临床急需医疗器械临时进口使用申请表.docx

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1、临床急需医疗器械临时进口使用申请表产品名称（中文及原文）规格型号/包装规格结构及组成/主要组成成分预期用途/适用范围拟进口数，拟通关口岸境外制造商名称（中文及原文）境外制造商地址（中文及原文）生产地址（中文及原文）代理人名称地址联系人电话医疗机构名称地址邮编电子邮件传真联系人职位电话其他需要说明的情况承诺书（医疗机构用模板）本医疗机构郑重承诺：一、严格遵守相关法律法规要求，本次申请临时进口的境外已上市产品:1.具体产品名称）仅在本医疗机构内按照其预期用途/适用范围使用；二、本医疗机构负责临床急需医疗器械的临时进口，并对临床使用质量负责；三、本医疗机构保证以上提交的资料内容真实、准确、完整、可追

2、溯，并对申报资料实质内容的真实性负责。如有不实之处,愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。医疗机构名称（公章）年月日承诺书（医疗器械经营企业用模板）本医疗器械经营企业郑重承诺：一、严格遵守相关法律法规要求，本次申请临时进口的境外已上市产品：（具体产品名称）采购自（制造商名称或制造商授权机构名称）；二、开展的相关业务在经营许可范围内，已按照经营质量管理规范的要求购进、储存、配送：三、对申请临时进口的境外已上市产品（具体产品名称）经营质量管理承担责任；四、保证提交的资料内容真实、准确、完整、可追溯，并对申报资料实质内容的真实性负责。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。医疗器械经营企业名称（公章）年月日