临床中枢性镇咳药、外周性镇咳药、混合性镇咳药及保护性镇咳药使用要点.docx

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1、临床中枢性镇咳药、外周性镇咳药、混合性镇咳药及保护性镇咳药使用要点咳嗽是呼吸系统疾病的一个主要症状，是一种保护性反射，具有促进呼吸道的痰液和异物排出，保持呼吸道清洁与通畅的作用。咳嗽以对症处理为主，刻于无痰的剧咳，例如上呼吸道病毒感染所致的感染后咳嗽或者经对因治疗后咳嗽未见减轻者，为了减轻患者的痛苦，防止原发疾病的发展，避免剧烈咳嗽引起的并发症，应采用镇咳药物进行治疗。若咳嗽伴有咳痰困难，则应使用祛痰药，慎用镇咳药，否则枳痰难排易使感染难以控制，并且阻塞呼吸道引起窒息。目前常用的镇咳药根据其作用机制分为：1 .中枢性镇咳药：作用于延髓咳嗽中枢的一个或多个位点而起到镇咳效果的药物，代表药物有吗啡

2、、可待因、福尔可定、右美沙芬、喷托维林、右啡烷、氯哌丁。2 .外周性镇咳药：与咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、传入神经、传出神经及效应器部位受体结合产生镇咳效果的药物，代表药物有那可、苯丙哌林、莫吉司坦、笨佐那酯、利多K因、左羟丙哌嗪。3 .混合性镇咳药：兼有中枢和外周两种作用的药物，如依普拉他4 .保护性镇咳药：如甘草流浸膏。中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。依赖性中枢性镇咳药主要指阿片类生物碱，其中作用最强的是吗啡，它对咳嗽中枢有强大的作用，但因其有产生依赖的危险性而临床较少用于镇咳。目前临床上仅用可待因等几种成瘾性较小的药

3、物作为镇咳药。非依赖性中枢性镇咳药目前发展很快、品种较多，其临床应用也十分广泛，主要包括氢澳酸右美沙芬和拘椽酸喷托维林。1 .依赖性镇咳药该类药物为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。(1)吗啡适应证支气管癌或主动脉瘤引起的剧烈咳嗽：急性肺梗死或急性左心衰竭伴有的剧烈咳嗽。禁忌及慎用因抑制呼吸、抑制咳嗽反射以及促组胺释放可致支气管收缩，禁用于支气管哮喘及肺源性心脏病患者。颅脑损伤所致颅内压增高的患者禁用。(2)可待因适应证可用于病因不明、治疗效果不佳的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。用法用量片剂：成人剂量为1530mg次,30

4、90mg/d。极量：90mg次，240mgdo注射液：皮下注射，成人剂量为1530mg次，3090mgd0糖浆：成人剂量为15-30mg(36m1.)/次,30-90mg(6“18m1.)/do极量:100mg(20m1.)/次，250mg(50m1.)d0禁忌症已知为CYP2D6超快代谢者禁用。支气管哮喘、急腹症、胆结石、原因不明腹泻、颅脑外伤或颅内病变、前列腺肥大患者禁用。不宜用于多痰粘稠患者。(3)福尔可定适应证糖浆剂：用于治疗急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、呼吸道感染等引起的咳嗽、咳痰。口服溶液：伤风、流感、咽喉及支气管刺激所引起的咳嗽、痰多咳嗽、干咳、敏感性咳、流涕、鼻塞和咽喉痛

5、。用法用量糖浆：成人剂量为1015m1.次，3次/日。儿童用量酌减或避医嘱。口服溶液：成人及6岁以上儿童：IOm1./次，3次/日4次/日：或遵医嘱。26岁儿童:5m1.次，3次/日4次/日;2岁以下儿童：2.5m1.次，3次/日4次/日：禁忌及慎用严重高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、肝脏疾病、服用单胺氧化幅抑制剂及对盐酸麻黄做敏感或不能耐受的患者禁用。运动员慎用。心律失常患者慎用。糖尿病、缺血性心脏病、高血压、眼压高、前列腺肥大及对拟交感神经药敏感的患者慎用。当服用其它拟交感神经药时，应慎用。司机或操纵机器者应慎用。2 .非依赖性镇咳药该类药物多为人工合成的镇咳药，如右美沙芬和喷托维林等，临

6、床应用十分广泛。1）右美沙芬适应证用于干咳，包括上呼吸道感染（如感冒和咽炎）、支气管炎等引起的咳嗽。用法用量片剂：成人剂量为1530mg次，34次/日。口服溶液：成人及12岁以上儿童：10、20m1.次，34次/日。禁忌及慎用有精神病史者禁用。正在服用利奈啜胺、单胺氧化酪抑制剂、5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀、帕罗西汀）、安非他酮等药物或服用这些药物停药不满两周的患者禁用。患有持续性或慢性咳嗽、严重肺部疾病及咳嗽变异性哮喘的患者慎用。痰多患者慎用。（2）喷托维林适应证用于各种原因引起的干咳。用法用量片剂/口服成人:25mg次,34次/日。5岁以上儿童：12.5mg次，2、3次/日。禁忌症青光

7、眼、前列腺肥大、心力衰竭、心功能不全者慎用。(3)右啡烷(国内未上市)为右美沙芬代谢产物，患者的耐受性更好。(4)氯哌丁(氯哌斯汀)适应证用于干咳。用法用量片剂/口服。成人剂量为1020mg次,3次/日。外周性镇咳药也称为木梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1 .那可丁适应证用于干咳。用法用量片剂：成人剂量为1020mg次,3次/日。糖浆：成人剂量为10m1.次，34次/日。禁忌症痰多的患者禁用。2 .苯丙哌林适应证用于治疗急慢性支气管炎及各种刺激引起的咳嗽。用法用量片剂：成人剂量为2040mg次，3次/日。口服溶液:成人剂量为1020

8、m1.次,3次/日。3 .莫吉司坦（国内未上市）为外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。4 .苯佐那酯（国内未上市）适应证用于咳嗽的缓解。用法用量胶囊/口服成人及10岁以上儿童：根据需要，100200mg次，3次/日。总剂量可增加至600mgd,分3次服用。5 .利多卡因雾化吸入利多卡因对临时缓解难治性慢性咳嗽有一定的效果（2B）o6 .左羟丙哌嗪适应证用于治疗急性上呼吸道感染和急性支气管炎引起的干咳和持续性咳嗽。用法用量片剂：成人剂量为60mg次，3次/日。口服溶液：成人及12岁以上儿童剂量为60mg次，3次/日：老年患者无需调整剂量。12岁儿童：60mg次,3次/日。禁忌症痰多者或粘膜纤毛清除功

9、能减退者禁用。混合性镇咳药依普拉酬适应证适用于治疗急、慢性支气管炎、哮喘、肺炎、肺结核、肺气肿等疾病的镇咳和祛痰。用法用量片剂/口服。成人剂量为4080mg/次,34次/日：儿童剂量减半。保护性镇咳药甘草流浸膏（复方甘草）适应证缓和药，常与化痰止咳药配伍应用，能减轻对咽部黏膜的刺激，并有缓解胃肠平滑肌痉挛与去氧皮灰酮样作用。用法用量成人剂量为25m1.次，一日3次。临床应用咳嗽可由多种原因所致，治疗的关键在于病因治疗，镇咳药物只能起到短暂缓解症状的作用。轻度咳嗽不需进行镇咳治疗，但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者宜用祛痰药物治疗。1 .急性咳嗽（

10、1）急性上呼吸道感染普通感冒和流行性感冒（流感）常有咳嗽症状，上呼吸道感染引发的轻度咳嗽一般不需要药物干预，如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，可以适当使用镇咳药物C不推荐常规单独使用中枢性止咳药物(如右美沙芬、可待因(20,推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒，可改善喷嚏、鼻塞等症状(1)咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。中医中药治疗感冒有一定的效果，但缺乏高质量的临床研究数据。(2)急性气管-支气管炎对症处理为主，剧烈干咳且少痰者，可适当应用镇咳剂，如右美沙芬、喷托维林。有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂(IB)缓释愈创甘油醒可缓解急性

11、呼吸道感染的症状(2B).中草药对于治疗急性气管-支气管炎的有效性和安全性目前尚没有高质量证据。2 .亚急性咳嗽(1)亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽(PIC),其次为咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和上气道咳嗽综合征(UACS)等。(2) P1C：对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂(如美敏伪麻溶液)等，复方甲氧那明治疗PIC有一定效果(2C)。3 .慢性咳嗽慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(PMS)、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽(AC)和胃食管反流性咳嗽(GERe)等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病

12、因的7095%根据临床特征可将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA.EB及AC）、UACS和GERC进行经验性治疗（20,有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率。建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UCSPNDS.AC和PIC等经验治疗（204 .其他（1）其他慢性咳嗽其他慢性咳嗽包括慢性支气管炎、支气管扩张症、气管一支气管结核、ACE1.和其他药物诱发的咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽/妪体性咳嗽综合征和其他少见和罕见慢性咳嗽病因等。支气管肺癌右美沙芬等镇咳药物、甲磺司特（一种新型的选择性Th2细胞因子抑制剂）对肺癌术后的咳嗽可能有一定的作用。顽固性咳嗽可应用中枢性或周围性镇咳药物对

13、症治疗。（2）不明原因慢性咳嗽、难治性慢性咳嗽、慢性咳嗽高敏综合征雾化吸入利多卡因对临时缓解难治性慢性咳嗽有一定的效果。特殊性人群用药1 .儿童患者推荐意见1：不推荐咳嗽患儿常规使用镇咳药（1）镇咳药治疗儿童咳嗽的有效性证据不足，且可能导致多种不良反应，严重时可引起死亡，故不推荐常规使用。推荐意见2：对剧烈或频繁的干性咳嗽、影响生活和学习时，首要是明确病因，并可根据具体情况酌情短期使用镇咳药缓解症状（GPS）。多项系统评价提示右美沙芬治疗儿童咳嗽的效果与蜂蜜或安慰剂相比差异无统计学意义。也有小样本随机对照试验（RCT）（128例）提示，右美沙芬较安慰剂可显著减少611岁感冒患儿的24h内总咳嗽次数和日间咳嗽频率。2 .哺乳妊娠患者常用镇咳药哺乳妊娠期用药详见表。