关于进一步健全医保基金监管长效机制的实施方案.docx

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1、关于进一步健全医保基金监管长效机制的实施方案一、总体目标坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要讲话重要指示批示以及来闽考察重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，严格落实医疗保障基金使用监督管理条例（国务院令第735号），建立健全长效机制，切实加强监督管理,保障基金运行安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。持续巩固打击欺诈骗保高压态势，提高监管能力效率，加快构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”三位一体的基金监管新格局。二、工作重点（-）强化定点医疗机构控费L建立基金总额预算管理制度。按照“以收定支、预算管理、结余留用、合理超支分担

2、”的原则，坚持以医保基金预算为基础，科学测算、协商谈判、合理确定我市达到一定规模的定点医疗机构（含建设成熟的县域医共体）医保统筹基金支出年度总额预算目标。2021年年底前出台漳州市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行），促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理过快增长，逐步提升我市医保基金精细化管理水平。未实行总额预算管理的定点医疗机构按实际发生的统筹基金支付，继续加强协议管理。牵头单位：市医保局责任单位：市财政局、卫健委2 .持续深化医保支付方式改革。在总额预算管理的基础上，巩固扩大按病种收付费改革成果，并针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革，以推行按病种付费为主,积极探索按

3、疾病诊断分组付费(DRG)、按病种分值付费(DIP)、区域点数法等复合式支付方式，建立健全公开平等的谈判协商机制。按照省医保局的部署要求，加快推动DRG/DIP付费工作，2022年在漳州市医院先行开展DRG/DIP付费试点，并逐步拓展到具备条件的医院。牵头单位：市医保局责任单位：市卫健委3 .切实规范医疗机构诊疗行为。进一步推进分级诊疗制度，规范临床路径管理，落实临床药师制度和处方点评制度,严格处方审核，强化临床应用和评价等标准规范运用，确保医疗机构合理用药、保障患者合法权益。加强执业医师职业道德教育和执业能力培养，杜绝过度医疗行为。牵头单位：市卫健委责任单位：各医疗机构4 .进一步促进合理检

4、查。重点整治无依据检查、重复检查，由卫健部门牵头，按照福建省卫生健康委员会关于加快推进检查检验结果互联互通互认工作的通知（闽卫医政函（2021）546号）统一部署，推进全市医疗机构（含民办）医学检查检验结果互认工作，落实医疗机构检查结果互认和资料共享，避免重复检查、降低医疗费用、简化就医环节、节约医保基金。牵头单位：市卫健委责任单位：各医疗机构5 .充分发挥考核指挥棒作用。充分用好公立医院院长目标年薪制考核指挥棒，结合省、市下达重点工作任务，每年调整细化考核指标，引导医疗机构加强内部管理，促进医保基金合理使用。牵头单位：市医管委责任单位：市卫健委、医保局6 .强化行业自律。进一步促进医疗机构规

5、范财务管理、价格和收费等行为，推动公立医院经济运行管理，督促医疗机构落实自我管理主体责任，完善内部管理机制，自觉接受医保监督和社会监督。牵头单位：市卫健委责任单位：市医保局、市场监管局（二）完善多元化监管手段L进一步完善规范定点医药机构动态准入退出机制。自2021年8月起,进一步明确医保定点医药机构申请评估时间、评估方式、签约方式、变更以及不予受理等事项。完善医保定点医药机构协议签订准入机制，强化协议条款及指标约束作用，制定经办规程，实行动态管理，完善退出机制。强化对定点医药机构运营能力、执行医疗服务和药品价格政策、遵纪守法情况等指标考核，将信用评价结果与医保定点医药机构的日常管理、抽查频次、

6、医保服务人员处理等相关联。牵头单位：市医保局责任单位：各定点医药机构2.建立大数据综合监管平台。加强药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库建设，完善医疗费用智能审核规则，增加审核知识点，对成熟稳定客观标准进行固化。用两年时间探索建立医保违规风险模型，对参保人就诊轨迹、套刷药品、疾病诊断分布、用药重复性等内容进行分析，强化预警机制，实行动态监管，及时发现和查处医保领域违规行为。牵头单位：市医保局责任单位：市卫健委3完善医院信息系统（HIS系统）。提高医保部门与医疗机构HIS系统的信息交换水平，从2022年起市医保局逐步适度开放共享医保审核规则，由公立医疗机构结合自身管

7、理需要选择纳入HlS系统，完善HlS系统中的事前提醒、事中预警控制和医保限制性用药预警等功能，对医生开具的处方明细进行实时预审，督促医务人员规范开展医疗服务，降低违规风险，减少医疗机构不合理费用的产生。牵头单位：市卫健委责任单位：市医保局、各公立医疗机构4 .健全信用记录评价管理制度。依据福建省医疗保障局关于印发福建省医疗保障领域信用管理暂行办法的通知(闽医保(2020)50号)有关规定，由省医保局负责统筹全省医疗保障信用管理工作，全市医保部门配合省医保局加快推进医保信用体系建设。对机构类信用主体进行动态评价、扣分管理；对人员类信用主体按照违规行为程度进行相应管理；强化信用信息认定、采集、评价

8、和结果应用，针对不同信用主体采取不同激励、惩戒措施。牵头单位：市医保局责任单位：市委网信办，市发改委、公安局、司法局、卫健委、市场监管局、税务局5 .强化监管信息常态化披露制度。以违法违规行为、信用状况、稽核检查结果、协议处理和行政处罚等为重点，结合开展的打击欺诈骗保专项整治重点任务，适时曝光欺诈骗保典型案例，积极开展欺诈骗保警示教育，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑。牵头单位：市医保局责任单位：市公安局、司法局、财政局、卫健委、市场监管局、税务局（三）健全多部门联动监管L完善基金监管工作联席会议制度。修订完善我市医保基金监管工作联席会议制度，由分管医保的市政府领导任召集人，

9、原则上每年召开一次联席会议，遇特殊情况可随时召开，必要时可邀请纪委监委、法院、检察院参加会议；建立案件会商制度，对案情重大、复杂和社会影响较大的医保欺诈案件进行专案会商，并落实专人进行协调督办。重要案件会商根据涉案内容和各单位职责，由相应单位发起召集，邀请成员单位及相关部门、办案单位等参加，研究对策措施。各县（区）、开发区（投资区、高新区）要跟进建立医保基金监管工作联席会议制度和案件会商制度，由分管医保的县（区）领导任召集人，原则上每年召开一次联席会议，研究解决重点难点问题，制定相关措施。牵头单位：市医保局责任单位：市公安局、司法局、卫健委、审计局、财政局、市场监管局、税务局；各县（区）人民政

10、府、开发区（投资区、高新区）管委会2 .建立多部门联合共查机制。联席会议各成员单位根据工作要求，每年至少组织一次多部门的基金监管联合检查，统筹做好日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、专家审查和飞行检查等监督检查，落实“双随机、一公开”检查,实现“部门联合、按标监管、一次到位”目标。由牵头部门组织成员单位共同制定联动检查方案，确定联动检查对象，后期汇总联动检查结果，对发现违规的对象进行联动行政处罚；涉嫌犯罪的，由医保等相关行政部门将案件移送司法机关，卫健、医保等相关部门协同配合，依法追究刑事责任。牵头单位：市医保局责任单位：市卫健委、市场监管局、公安局3 .制定多部门执法信息共享机制。加强市

11、场监管、卫健、医保、公安、财政、审计多部门联系协作，加快推进执法信息系统的互联互通，建立执法信息共享机制。医保部门应及时将医药机构的定点情况、协议管理年度考核情况、违反协议的处理情况等通报给卫健、市场监管、公安等相关部门。卫健部门应及时将医疗机构的考核情况、卫生监督的处罚情况、医疗机构的变更情况、重大医疗事故、医师和卫技人员违规情况等通报给医保部门。市场监管部门应及时将医疗机构规范化药房试点工作开展情况、药品监管的行政处罚情况，药店的变更情况等通报给医保部门。审计部门在基金监管工作联席会议上，通报对医保管理机构和相关定点医疗机构审计中发现的相关问题。公安、司法部门应及时将医药领域的违法案件、欺

12、诈骗保案件的处理情况和基本医疗保险参保人涉及欺诈骗保交通事故信息等，通报给医保、卫健、市场监管等相关部门。牵头单位：市医保局责任单位：市卫健委、市场监管局、审计局、公安局、司法局（四）探索引入第三方监管力量L探索建立智能筛查和常态审核机制。通过购买商业保险机构服务，与大病保险、城乡居民医保意外伤害保险承办商保公司合作，建立专业核查队伍，采用“大数据分析+人工核查”的线上线下方式，在病历审核、案件稽核、驻点巡查等实行联合监管，实现基金监管关口前移、高效、精准。利用商保公司专业优势和专业队伍，开展医保基金精算分析和医疗保障领域信用评价、满意度评价等工作。牵头单位：市医保局2 .探索建立第三方财务审

13、计辅助检查机制。通过购买会计师事务所服务，采用财务审计和业务检查相结合方式，抽查药品（耗材）购销存记录、抽盘药品（耗材）、发函询证主要药品（耗材）供货数量、开展医生工作量分析、核对医疗成本等，全面了解和掌握医保基金使用情况，提升使用效率。牵头单位：市医保局3 .探索建立第三方监管绩效考核机制。根据医保基金监管进展情况和工作需要，对第三方机构服务事项、服务方式、服务质量进行细化量化，明确第三方机构履行相关服务所承担的政策性、技术性、保密性等工作责任，纳入绩效考核范围，确保提供的基金监管相关信息准确、质量可靠。牵头单位：市医保局责任单位：市财政局、卫健委4 .推广医保基金社会监督员制度。总结龙海区

14、、平和县试点经验，在全市推广建立医保基金社会监督员制度，制定完善社会监督员管理办法，从社会监督员的选聘条件、工作职责、聘请方式、工作纪律及管理等方面予以规定，社会监督员重点从人大代表、政协委员、新闻媒体记者、行业部门、医药机构代表中聘任。牵头单位：市医保局三、工作要求（-）加强组织领导。各县（区）政府、开发区（投资区、高新区）管委会要高度重视医保基金监管工作，压实政府属地责任和监管责任，健全医保、公安、司法、财政、卫健、审计、市场监管、纪检监察等部门协调联动工作机制。医保部门要发挥医保基金监管的主体作用，各牵头部门要落实工作职责，建立工作机制、完善制度建设，其他部门要积极配合，不断提高监管效果

15、。（二）严格落实责任。各牵头部门对各项工作任务要实行项目化管理，进一步细化任务清单，制定工作推进时间表和路线图，对实施过程中遇到的问题，要及时研究解决办法和对策建议，促进医保基金监管更加科学有效。（三）强化能力建设。加强各级财政资金保障及基金监管人员力量，强化技术手段，多形式多渠道引入医疗质量评估机构、信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与监管检查。各级各相关部门要加大业务培训和行风教育，提升监管执法队伍专业化、规范化、信息化水平。（四）加强宣传引导。各地各有关部门要采取多种形式宣传加强医保基金监管的重要性，及时总结和宣传推广好经验好做法，广泛动员社会力量共同推进基金监管制度体系改革，为进一步加强医保基金监管工作营造良好氛围。