2024右半结肠癌手术中国专家共识(附图表).docx
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1、2024右半结肠癌手术中国专家共识(附图表)结直肠癌目前已成为我国发病率笫2位、死亡率第4位的恶性肿物1);且疾病负担逐年加重2。根据中国结直肠癌手术病例登记数据库(ChineseCo1.orecta1.CancerSurgeryDatabase,CCCD)2022年度报告数据,结肠癌患者占结直肠混手术患者总体的42.4%,其中白肠和升结肠癌占结肠癌的363%3.在右半结肠癌手术中存在诸多关键问题,包括血管结扎部位、淋巴结清扫范用、肠管离断部位、肠管吻合方式等均缺乏共识意见.针对右半结肠癌的临床研究为这些临床问题提供r不断更新的循证医学证据,为右半结肠癌手术的规整化开展创造了条件。既往国内外制
2、定的结直:肠癌诊断及治疗指南中也包含部分手术原则4-5旦目前尚无专注于解决右半结肠手术的指南或专家共识。右半结肠癌手术中国专家共识(2024版)针对拟行手术治疗的右半结肠癌患者,通过总结右半结肠癌手术中解剖学和手术技术等关键临床问题的循证医学证据,并结合结直肠肿瘤领域专家的实践经验形成专家共识,以对普通外科、胃肠外科、结直肠外科和肿胸外科医师施行右半结肠癌手术提供科学且具有可操作的共识性建议。一、共识形成方法本共识已于国际实践指南注册与透明化平台(PraCtiCeGuide1.ineREgistrationfortransPAREncy,PREPARE)以中英双语注册(注册号:PREPARE-
3、2024CN840)2024年3月成立共识工作组,共识工作组全体成员公开声明与本指南制订不存在利益冲突。临床问题遴选阶段,首先由共识制定的核心团队,在考虑便域内需要回答的重要临床问题后,经内部讨论形成问题清单(19项临床问题),然后邀请26位可能实际使用共识的外科医生,经声明利益冲突后,根据自身临床需求,投票选择80%的问题进入共识的问题清单,最终形成15项本共识拟解决的临床问题,制订检索方式并经方法学专家评审后进行系统检索。在系统检索过程中,将其中2项问题进行合并P1.答,最后形成14项本共识拟解决的临床问题。本共识采用2009版牛津大学循证医学中心证据分级与推荐意见强度(OxfordCen
4、treforEvidcnce-BascdMedicine:1.eve1.sofEvidence2009)分级标准对推荐意见进行评级,见表16。推荐强度根据证据级别,并结合本共识对象与研究人群的符合程度、临床获益程度及是否存其他更优治疗方案等因素综合考虑,给出由强到理A、B、C、D四种分级。临床问题1和2按照良好实践声明(goodpracticestatement,GPS)进行报告,未呈现证据级别和推荐强度。综合问题清单的系统检索结果及我国医生及患者的偏好和干预措施的利弊后,共识工作组提出了推荐意见,于2024年7月12日在共识制定组专家范困内进行2轮谯尔菲法投票达成共识,按照事先定义的75%同
5、意率为达成共识的标准,所有临床问题的推荐意见均达成共识。表1牛津大学循证医学中心2009年证据分级标准6证据级别治疗或危害一Ia同质RCT的系统评价II)结果可信区间窄的单个RCTIc显示“全或无效应”的病例系列研究2a同质队列研究的系统评级21)唯个的队列研究(包括低质量的BCT.如随访率80%)2c结果研究或生态学研究3a同质病例-对照研究的系统评价31)单个病例-对照研究4 病例系列研究、低质量队列研究或病例对照研究5 专家意见(即无临床研究支持的仅依据基础研究或临床经验的或;测)注:证据级别可能会根据研究质地、不精确性、间接性、研究之间的不一致或绝对效应量小而降级;ReT为随机对照试验
6、二、右半结肠癌手术相关解剖(一)右半结肠癌手术系膜、筋膜和间隙定义及临床意义系膜是将结肠悬吊于后腹壁,富含血管、神经和淋巴的结缔组织【7结肠系膜与直肠系膜相互延续。右结肠系膜前叶向左与小肠系膜前叶移行,向头侧与横结肠系膜后叶移行,横结肠系膜后叶与胃系膜相接8。结肠脏层筋膜紧贴于腹腔脏器,信封样包裹结肠及系膜8-9。鞭层筋膜紧贴腹壁及腹膜后蛆织,覆盖于肾同脂肪和输尿管等组织,分布在右半结肠的壁层筋膜又称为Gerota筋膜。在手术操作过程中保证壁层筋膜的完整性是确保正确的手术层面、减少术中出血、避免输尿管和自主神经损伤的关键措施,奥地利解剖学家To1.dt在1879年就发现,升结肠和降结肠系膜与后
7、腹膜相“融合”,两者之间存在明确的筋膜平面,即To1.dt筋膜,其所在平面可将结肠系膜从后腹膜分离口0|。升结肠固方筋膜与腹十二指肠脏层筋膜在胰腺前方融合形成Fredet融合筋膜(胰前筋膜),手术过程中应保证Frcdet融合筋膜完整性111。右结肠和横结肠后间隙统称T。Idt间隙。右结肠后间隙存在于升结肠系膜脏层筋膜和后腹壁啜层筋膜之间。沿右结肠后间隙可将升结肠系膜从后腹壁完整游离,这样既保证了结肠系膜脏层筋膜的完检性,符合肿痴学原则,又保证后壁层腹膜的完整性,避免了其后方肾脏、输尿管及生殖血管等重要结构的损伤,符合微创理念12。横结肠后间隙的内恻界是肠系膜上静脉;外侧界是十二指肠降段;头侧是
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