2024右半结肠癌手术中国专家共识（附图表）.docx

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1、2024右半结肠癌手术中国专家共识(附图表)结直肠癌目前已成为我国发病率笫2位、死亡率第4位的恶性肿物1);且疾病负担逐年加重2。根据中国结直肠癌手术病例登记数据库(ChineseCo1.orecta1.CancerSurgeryDatabase,CCCD)2022年度报告数据，结肠癌患者占结直肠混手术患者总体的42.4%,其中白肠和升结肠癌占结肠癌的363%3.在右半结肠癌手术中存在诸多关键问题，包括血管结扎部位、淋巴结清扫范用、肠管离断部位、肠管吻合方式等均缺乏共识意见.针对右半结肠癌的临床研究为这些临床问题提供r不断更新的循证医学证据，为右半结肠癌手术的规整化开展创造了条件。既往国内外制

2、定的结直:肠癌诊断及治疗指南中也包含部分手术原则4-5旦目前尚无专注于解决右半结肠手术的指南或专家共识。右半结肠癌手术中国专家共识(2024版)针对拟行手术治疗的右半结肠癌患者，通过总结右半结肠癌手术中解剖学和手术技术等关键临床问题的循证医学证据，并结合结直肠肿瘤领域专家的实践经验形成专家共识，以对普通外科、胃肠外科、结直肠外科和肿胸外科医师施行右半结肠癌手术提供科学且具有可操作的共识性建议。一、共识形成方法本共识已于国际实践指南注册与透明化平台(PraCtiCeGuide1.ineREgistrationfortransPAREncy,PREPARE)以中英双语注册(注册号：PREPARE-

3、2024CN840)2024年3月成立共识工作组，共识工作组全体成员公开声明与本指南制订不存在利益冲突。临床问题遴选阶段，首先由共识制定的核心团队，在考虑便域内需要回答的重要临床问题后，经内部讨论形成问题清单(19项临床问题)，然后邀请26位可能实际使用共识的外科医生，经声明利益冲突后，根据自身临床需求，投票选择80%的问题进入共识的问题清单，最终形成15项本共识拟解决的临床问题，制订检索方式并经方法学专家评审后进行系统检索。在系统检索过程中，将其中2项问题进行合并P1.答，最后形成14项本共识拟解决的临床问题。本共识采用2009版牛津大学循证医学中心证据分级与推荐意见强度(OxfordCen

4、treforEvidcnce-BascdMedicine：1.eve1.sofEvidence2009)分级标准对推荐意见进行评级，见表16。推荐强度根据证据级别，并结合本共识对象与研究人群的符合程度、临床获益程度及是否存其他更优治疗方案等因素综合考虑，给出由强到理A、B、C、D四种分级。临床问题1和2按照良好实践声明(goodpracticestatement,GPS)进行报告，未呈现证据级别和推荐强度。综合问题清单的系统检索结果及我国医生及患者的偏好和干预措施的利弊后，共识工作组提出了推荐意见,于2024年7月12日在共识制定组专家范困内进行2轮谯尔菲法投票达成共识，按照事先定义的75%同

5、意率为达成共识的标准，所有临床问题的推荐意见均达成共识。表1牛津大学循证医学中心2009年证据分级标准6证据级别治疗或危害一Ia同质RCT的系统评价II）结果可信区间窄的单个RCTIc显示“全或无效应”的病例系列研究2a同质队列研究的系统评级21）唯个的队列研究（包括低质量的BCT.如随访率80%）2c结果研究或生态学研究3a同质病例-对照研究的系统评价31）单个病例-对照研究4 病例系列研究、低质量队列研究或病例对照研究5 专家意见（即无临床研究支持的仅依据基础研究或临床经验的或;测）注：证据级别可能会根据研究质地、不精确性、间接性、研究之间的不一致或绝对效应量小而降级;ReT为随机对照试验

6、二、右半结肠癌手术相关解剖（一）右半结肠癌手术系膜、筋膜和间隙定义及临床意义系膜是将结肠悬吊于后腹壁，富含血管、神经和淋巴的结缔组织【7结肠系膜与直肠系膜相互延续。右结肠系膜前叶向左与小肠系膜前叶移行，向头侧与横结肠系膜后叶移行，横结肠系膜后叶与胃系膜相接8。结肠脏层筋膜紧贴于腹腔脏器，信封样包裹结肠及系膜8-9。鞭层筋膜紧贴腹壁及腹膜后蛆织，覆盖于肾同脂肪和输尿管等组织，分布在右半结肠的壁层筋膜又称为Gerota筋膜。在手术操作过程中保证壁层筋膜的完整性是确保正确的手术层面、减少术中出血、避免输尿管和自主神经损伤的关键措施,奥地利解剖学家To1.dt在1879年就发现，升结肠和降结肠系膜与后

7、腹膜相“融合”，两者之间存在明确的筋膜平面，即To1.dt筋膜，其所在平面可将结肠系膜从后腹膜分离口0|。升结肠固方筋膜与腹十二指肠脏层筋膜在胰腺前方融合形成Fredet融合筋膜（胰前筋膜），手术过程中应保证Frcdet融合筋膜完整性111。右结肠和横结肠后间隙统称T。Idt间隙。右结肠后间隙存在于升结肠系膜脏层筋膜和后腹壁啜层筋膜之间。沿右结肠后间隙可将升结肠系膜从后腹壁完整游离，这样既保证了结肠系膜脏层筋膜的完检性，符合肿痴学原则，又保证后壁层腹膜的完整性，避免了其后方肾脏、输尿管及生殖血管等重要结构的损伤，符合微创理念12。横结肠后间隙的内恻界是肠系膜上静脉；外侧界是十二指肠降段；头侧是

8、横结肠系膜根部；尾侧界是十二指肠水平部；腹侧面是横结肠系膜背侧；背侧面是胰的筋膜【13-14。游离横结肠后间隙时主要涉及肠系膜上血管和结肠中血管以及Hen1.e干等结构。推荐意见1：右半结肠描手术中，应将右恻结肠、右侧结肠系膜的前叶、融合成To1.dt筋膜和胰十二指肠前筋膜的右侧结肠系膜的后叶以及在系膜前后叶之间的血管和淋巴组织赘块切除。（二）右半结肠癌手术的血管解剖2004年，欧洲内镜外科协会将中央入路作为腹腔镜结肠手术的首选策略15。其要求首先处理肠系膜上血管属支的血管根部，与完整结肠系膜切除术(CQmp1.etemesoco1.icexcision,CME)的理念更为契合G手术入路的选择

9、、血管结扎策蛤的决定和手术解剖标志的辨识，与对肠系膜上血管属支解剖的掌握程度密切相关。根据系统评价，在右半结肠癌手术中，涉及到的肠系膜上血管属支中，出现率最为恒定的为Iq结肠动脉(99.8%)和P1.结肠静脉(99.7%)；其次为结肠中静脉(96.7%)和结肠中动脉(94.6%);右结肠血管的出现情况变异较多，右结肠动峥脉的出现率分别为60.1%和59.1%16)o右结肠动脉的出现率与其命名方式相关。基于影像学或尸体解剖的研究，可观察右结肠动脉全程，其名称定义是基于血液供应部位。比如，Gamo等”7的观察性研究中，CT重建和尸体解剖中右结肠动脉缺如率均在10%以K然而，在手术解剖中，外科医师更

10、关注右结肠血管在肠系膜上血管发出的概率，根据术中实时解剖，右结肠动脉和静脉的出现率分别为42%和19%18HenIeT的分型方式多样,其根源在于属支变异的复杂性。根据系统评价，Hcn1.e干的出现率为89.7%,最常出现的类型为“胃-胰-结肠”组合占60.5%,其余依次为“目-肢”组合占33.7%,“目-结肠”组合占4.5%,“结肠一胰”组合相对少见，占13%16)我国的的瞻性多中心观察性研究(He1.aRC研究)按照Hen1.e干的结肠属支数依进行分型19。正因为Hen1.e干主干长度和属支的变异较多，使其成为腹腔镜右半结肠切除术中出血的“高发地带”20。因此，本共识推荐右半结肠手术中需特别

11、关注HCn1.e干解剖，优先显露，以降低术中血管损伤的可能性。推荐意见2：回结肠动静脉和结肠中动静脉的出现均较为恒定，右结肠动静脉和Hen1.e干的属支变异较大。在右半结肠癌手术中，需特别关注HenIe干解剖以减少术中出血C(三)右半结肠癌手术内例J边界1 .标准D2手术的内侧边界：标准D2手术作为右半结肠癌根治术之一，对于其内侧边界问题仍存在争议，但绝大多数认为其内侧界为肠系膜上除脉(SUPeriOrmesentericvein,SMV)右侧。日本大肠癌研究会(JapaneseSocietyforCanceroftheCo1.onandRectum,JSCCR)制定的大肠癌处理规约提出，按照

12、结肠饲养血管走行进行淋巴结分站：N1.肠周淋巴结,N2中间淋巴结,N3主淋巴结21-22。对于右半结肠癌，N2包括了回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管旁淋巴结，按照此理念推断，其内侧边界，即D2手术的内侧界位于SMV右侧，这一范困的明确定义也见于F1.本学者的多项研究中23-24。受CME手术理念的影响，结合国内右半结肠癌手术现状，本共识推荐的标准D2手术与CME手术有相同的解剖层面和肠管切除范囤，仅存在淋巴结消扫范围的差别C因此，本共识定义的标准D2手术有别于JSCCR的D2手术。在既往进行的包含D2分组的高质量研究中，关于D2内侧范困的具体定义多以SMV右侧为界。在RE1.ARC研究中，明

13、确界定了D2组的内侧界为SMV的右侧25-26;而俄罗斯开展的多中心随机对照试髓(randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT)研究Co1.D研究定义，D2组淋巴结清扫不暴露SMv噬27。在一项右半结肠癌标准D2手术安全性的单臂回顾性研究中，其清扫内侧界为SMV右侧28。该研究结果显示，患者3年和5年无复发生存率(recurrencefreesurviva1.,RFS)分别为86.1%和84.4%,总体生存率(overa1.1.surviva1.,OS)分别为87.6%和76.2%,生存结果与其他类似研究相近,显示出SMV右侧界作为D2淋巴结清扫边界的可行性28。内侧边界定

14、义为SMV右侧更符合大肠癌处理规约的淋巴结分站规定，同时可避免不必要的根部淋巴结清扫，诚少血管损伤的风险21。源自东方的D2清扫概念和规范也被西方学界认可，并被认为是目前右半结肠癌的基本术式29。故本共识建议将SMV右侧界作为右半结肠癌标准D2手术淋巴结清扫的内侧界。推荐意见3:右半结肠癌手术中，可将SMV右侧界作为标准D2手术淋巴结消扫的内侧界(证据级别4,推荐强度B)。2 .CME手术的内侧边界：CME的概念由HohenbCrger提出，强调手术解剖应严格沿胚胎学平面进行，以便将癌变结肠及其肠系膜作为整块切除,防止癌细胞遗留。虽然CME手术的理念已被广泛接受，但目前对于CME手术内侧边界缺

15、乏共识。JSCCR大肠癌处理规约定义的D3手术需清扫主淋巴结(N3,中央1.)21oCME理念提出后，日本学者发表文章，明确界定右半结肠癌D3手术行中央蛆淋巴结清扫的内侧界为肠系膜上动脉(SUPeriormesentericartery,SM)左侧24。CME与D3手术在中央组淋巴结清扫范的上达到一致，仅在肠管和系膜切除范围上存在差别30。从系膜完整角度看，SMA周困系膜也属于右结肠系膜的一部分，旦小肠和结肠的淋巴管分布基本沿SMA走行。因此，从胚胎学和解剖学理论来讲，标准的CME应以SMA左侧为内侧边界，进而完整切除SMA周国系膜。但目前对于CME内侧边界的直接研究较少。一些学者认为，应将SMV左侧定义为D3或CME手术的内侧界，以便兼顾肿瘤的根治性和手术安全性31-32。国内有回顾性研究表明，彻底显露SMA是乳糜性腹水的独汇危险因素(OR=455,95%Ck2.47838,P0.01)133)但也有研究发现，充分暴露SMA并未明显增加术后并发症。韩国的P1.ONEER研究是一项前脂性、多中心、单臂研究，该研究提出了改良CME(mCME),即根据肿布的具体位置选择血管的结扎部位及切除范围，但均充分暴露SMA,即将内侧界设为SMA左侧，显示出较好的术后短期疗效34。我国的RE1.ARC研究，也是将SMA左侧作为CME的内侧界，除了血管损伤风险高于D2手术外，其余围手术期并发