2023药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（全文）.docx

《2023药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（全文）.docx（25页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2023药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（全文）药物性肝损伤（drug-induced1.iverinjury,DI1.I）是指由化学药品、生物制品、中成药等药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。基层医疗机构所管理的患者中，普遍存在老年患者较多、多种疾病并存、多药联合治疗的现状，都可能增加DI1.I的发生风险。而且，对肝损伤机制、风险因素和临床表型等认识的局限，以及缺乏特异性诊断生物标志物和有效干预措施，使DI1.I的及时识别、建立诊断、预后预测、临床管理和风险防范面临巨大挑战。2018年，中华医学会受国家丑生健康委员会基层丑

2、生健康司委托组织制定系列基层常见疾病诊疗指南，其中药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）刊载于中华全科医师杂志1,2,是第一部由全科医学专家参与制定的面向基层的药物性肝损伤诊疗指南。5年来，关于DI1.I诊治的内容有了更多的循证医学证据。为进一步加强基层医疗机构医务人员对DI1.1.的认识,帮助其及时识别、规范诊治和管理DI1.I并更新其对DI1.I的认识，我们开展了指南的更新修订工作。制定组专家根据最新研究进展提供的循证医学证据，并以中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）3和药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）1,2为指导编写了本部中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）（以卜简

3、称“本指南鉴于DI1.I诊断和鉴别诊断的复杂性和困难性，DI1.I的特殊表型、慢性肝病基础上的DI1.I和药物导致的病毒性肝炎再激活等问题，不在本指南中阐述，可参考中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）3的管理建议。本指南无法涵盖或解决临床实践中DI1.1.诊疗的所有问题，也非哪制性标准。因此，基层医疗机构的医务人员应充分了解相关研究证据，做出合理诊疗决策。本指南适用于基层医疗机构全科、消化内科、感染科、肝病科等医务人员使用，且将根据研究进展适时更新、本指南的制定遵循国内外权威学术组织制定指南的基本流程和程序，所有执笔专家均签署了利益冲突声明。采用英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准（

4、2011年版）4进行证据评估（表1）（点击文末“阅读原文”）。在指南各部分前列出了相应推荐意见。此外，为帮助基层医师阅读学习，在附址部分列出了相关名词解秣（附隶1）。第一部分可导致肝损伤的药物和信息推荐意见：处方时可通过1.iverTox（www.1.ivertox.org）和Hepatox（WWW.hcpatox.org）网络平台了解可导致肝损伤的药物信息。（4,B）加强中药、保健品和廨食补充剂所致肝损伤的科学宣教，避免不合理使用和民众自行采集、购买和服用中药，尤其是非药食同源的中药。（4,C）1 .可导致肝损伤的药物有哪些？可导致肝损伤的药物方1000种以上，1.iverTox（WWW.I

5、ivertox.org）和HePatOX（WWW.hepatox.org）网站有详细记载5,6。基层医疗机构中广泛应用的一些药物，如抗感染药物（含抗结核药）、非用体类抗炎药、中枢神经系统药物和心血管系统药物（如降脂药等），是导致肝损伤的主要病因7,8,9,10,H,12;近年广泛应用的靶向和免疫治疗等新型抗肿瘤药也可导致肝损伤口口。因此，基层医务人员在面对使用上述药物的患者时，应提醒其注意监测其肝损伤情况。2 .中药、保健拈和膳食补充剂会引起肝损伤吗？中药、保健品和膳食补充剂可导致肝损伤，其导致肝毒性的原因复杂。I1.前报道引起肝损伤的常见中药有何首乌、齿公藤、淫羊彼、补件版、千里光、黄药子、

6、菊三七等及其汤药或成药，见附录23,10,12,13o需要特别注意的是，些特定的中药可以导致特殊表型的急性DI1.I,如十三七可导致肝脏血管损伤引起肝窦阻塞综合征；另外，有含绿茶提取物、藤黄果等成分或酵索成分的保健品和膈食补充剂造成肝损伤的报道14,15,16。基层医务人员应避免不合理用药，并加强科学宣教，避免民众自行采集、购买、服用中草药。第二部分DI1.I的风险因素3 .DI1.I的风险因素行哪些？已知的风险因素可归纳为药物和患者个体相关两大类，见图1（点击文末“阅读原文”）。目前尚无充分的证据表明已报道的风险因素可增加所方药物导致肝损伤的风险。然而，一些风险因索可能会增加某些特定药物的肝

7、损伤风险，遗传易感性可能是重要的决定因素17,180基层医疗机构中，老年和多病共存患者较多，多药联合治疗的现象普遍，应特别注意药物相互作用、多风险因素叠加导致的肝损伤风险19,20,21,22,23第二部分DI1.I的临床分型和临床表型推荐意见：临床医生应计克R值明确疑似急性DI1.I患者的临床分型。以疑似DI1.I事件的首次异常肝脏生物化学检查结果计算，R值=丙氨酸转数解(a1.anineaminotransferase,A1.T)实测值/A1.T的正常值上限(upper1.imitofnorma1.,U1.N)/碱性璘酸酶(a1.ka1.inephosphatase,A1.P)实测值/A1

8、.P的U1.NJ(2,C)4 .DI1.I如何进行分型？实践中借用的急性DI1.I分型是基于肝脏生物化学异常模式，通过计算R值，急性D1.1.1.可分为：(1)肝细胞损伤型：R5;(2)胆汁淤积型：R2;(3)混合型：2R5R值通常以急性DI1.I事件首次可获得的异常肝脏生物化学检杳结果计算。R值=(A1.T实测值/A1.T的U1.N)/A1.P实测值/(A1.P的U1.N)。对于疑似急性DI1.1.患者，临床医生可通过计算R值快速判断患者的急性DI1.I是以A1.T或天冬城酸转痣酹(aspartateaminotransferase,AST)显著升高为主要表现的肝细胞损伤型,还是以A1.P显

9、著升高为主要表现的胆汁淤积型，抑或是A1.T或AST和A1.P均显著升高的混合型。这对临床医生在建立DI1.I诊断时更有效地做出鉴别诊断，尽快排除可表现为相同表型的其他病因，具有框架性的指导意义。3种类型急性DI1.I的比较见表2（点击文末“阅读原文”）。此外，根据发病机制D1.1.1.可分为固有型、特异质型和间接型240H管多数药物以某一特定机制导致肝损伤，但有的药物可通过不同机制对不同个体造成损伤，如他汀类药物可通过固有型、特异质型和间接型的不同机制导致肝损伤。二者的定义见附录1,临床特点、典型药物等可参见中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）3。5 .DI1.I的临床表型包括哪些？D1

10、.1.1.的临床表型且杂，包括急性、亚急性、慢性肝损伤类型7,9,10,25,26,27,28,还包括一些特殊的临床表型29,30。见表3（点击文末“阅读原文”）。第四部分DI1.1.的临床表现6 .DI1.I有特异性的临床表现吗？D1.1.1.的临床表现无特异性，与其他各种急、慢性肝病类似.部分患者可伴或不伴不同程度的乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等非特异性消化道症状。急性起病的肝细胞损伤型患者，轻者可无任何症状；重者则可出现黄疸，如全身皮肤和巩膜黄染、尿色加深等表现。胆汁淤积明显者可出现黄疽、大使颜色变浅和殖痒等表现。进展为急性或亚急性肝衰竭者则可出现黄疽、凝血功能障碍、腹水、肝

11、性脑病等相关症状。特殊表型患者，可呈现不同的临床表现，如伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应患者可出现发热、皮疹等肝外症状31。第五部分DI1.I的监测、诊断和鉴别诊断的常用检杳推荐意见：用药前和服药期间的常规监测中，至少应检杳A1.T、AST、A1.P、Y-谷氨酰转移fi(gamma-g1.utamy1.transferase,GGT)、总胆红素(tota1.bi1.irubin,TBiI)、直接胆红素(directbi1.irubin,DBi1)、白蛋白，必婴时应加测凝血解原时间或国际标准化比值(intemationa1.norma1.izedratio,INR)0(3,B)7 .DI1.

12、I监测、诊断和鉴别诊断的常用实脸室、影像学和组织学检杳有哪些？完整的肝脏生物化学检杳是治疗前评估和定期监测的重要措施，常用的肝脏生物化学检查指标及可能的临床意义见附录3用于DI1.I诊断的常用实验室、影像学和组织学检杳见表4(点击文末“阅读原文”)。超声、X线、计算机断层摄影术(ComPUtedtomograpy,CT)或疏共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)是包括DI1.1.在内各种肝脏疾病诊断或鉴别诊断的常.用影像学检查手段，所有疑似D1.1.1.患者应行腹部超声常规检杳进行初步排杳，他影像学检杳应视患者的具体情况而定。D1.1.1.缺乏特征性组织学改变，通

13、常情况F,无法仅依律组织病理学独立做出诊断，病理学提示的损伤类型和严重程度需紧密结合临床表现、用药史和实验室检查等作出诊断。肝活组织检查可提供肝损伤组织学类型、范围及严重程度等信息，在鉴别诊断时具有重要价值32,33,34。第六部分DI1.I的筛行和疑似患者发现推荐意见：应主动筛查和监测下列患者（5,B）:1 .应用已知具有肝毒性风险药物的患者；2 .存在已知风险因素而又需使用特定药物者；3 .多药联合或合并治疗患者；4 .老年患者；5 .曾发生过免疫介导的D1.1.I患者；6伴有基础肝病的患者。卜.述情况应怀疑Di1.1.的可能（5,B）:1.用药后出现肝能显著升高或出现非特异性肝病相关症状

14、者；2 .法线肝防异常者,用药后出现肝防较可获得的基线平均水平升高超过1倍；3 .不明原因肝损伤或肝病。药物应用史不明确者应详细追问是否存在可疑药物、保健品、膳食补充剂或化学毒物暴露史。8需要对哪些患者加强监测和筛查，以及吊.发现疑似DI1.1.患者?应对下列患者加强监测和筛查：(1)应用已知具方潜在肝毒性风险药物的患者，如抗肿痛、抗结核、抗感染、他汀类药物等；(2)存在已知风险因素而又需使用特定药物者；(3)可能存在药物相互作用的多药联合或合并治疗患者；(4)老年患者；(5)曾发生过免疫介导的DnJ患者；(6)伴有基础肝病(如乙型病毒性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝病、肝硬化等)的患者。9.什么

15、情况应怀疑DI1.I的可能性？用药后的监测中如出现A1.T、AST、A1.P、GGT.TBi1.等肝酣1项或多项指标水平显著升高，或出现非特异性肝病相关症状者，排除肝损伤的其他常见病因后，应怀疑DI1.1.的可能性。疑似DnJ患者的及时发现流程见图2(点击文末“阅读原文”)。需注意的是，临床上的部分D1.1.I患者可能并无非特异性肝病相关症状，只是在常规监测中发现肝的水平升高，因此，基层医务人员不应仅根据患者是否出现相应症状来识别疑似的D1.1.I患者，应同时结合监测中的肝防水平是否显著升高来早期识别疑似患者。第七部分疑似DI1.I患者的病史采集推荐意见：疑似D1.1.I患者，需采集的病史信息应至少足以评估:1.可疑药物的使用是否和疑似DI1.1.事件存在明确、合理的时效关系；2可疑药物和/或同类药物的既往应用史及反应；3 .是否存在和疑似DI1.I事件有明确、合理时效关系的其他合并用药；4 .是否能排除肝损伤其他病因；5 .停用可疑药物后的反应等。(4,B)10.为建立正确的诊断，疑似DI1.I患者至少需采集哪些病史信息？DI1.I事件通常发生于使用了某一特定可疑药物的6个月内,但也有例外。明确可疑药物的使用与肝损伤事件存在明确、合理的时效关系，仅是建立D1.1.1.诊断的第一步，尚需综合其他信息才能明确肝损伤的真正病因，如需