2023年新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议.docx

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1、2023生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议全文生儿窒息是我国生儿死亡的主要缘由之一1-3,而重度窒息濒死儿简称濒死儿又是其死亡的主要人群，其发生率约占活产儿的0.25%o1.34-5力口强对濒死儿的抢救，削减其死亡和并发症发生，对降低围产儿死亡率、提高人口素养具有重要意义。但濒死儿的复苏抢救是生儿复苏的难点，故制定本共识，以指导临床对濒死儿的复苏。濒死儿的定义和病理生理状况濒死儿指诞生时因室息处于死亡边缘即正在死亡bedying)的初生儿，国际上亦称“近死产儿(nearsti1.1.borninfant厂.这局部患儿在诞生时可能完全无心B域仅有几次心跳，但经过觎的生儿复苏后，至1min甚至5mi

2、n能恢复缓慢心跳，此时进展Apgar评分可能得分，即通常所说的Apgar01分儿.从心跳停顿到真正死亡大约经受58min7,濒死儿即可能处于这一阶段中。此时,如经有效的、高质量复苏将有时机把一T正在死亡”的生儿复苏成功.分娩过程中无论是胆道分娩还是剖宫产)消灭胎JIX?跳停顿，娩出后属于真正的死产还是濒死儿”状态，在刻不容缓的复苏现场做出推断并非易事也无必要，即刻进展快速和高质量的复苏是关键。濒死儿往往对复苏有反响，如进展1.5甚至IOminApgar评分可以得分；而真正死产儿则对复苏完全无反响.假设诞生即刻，复苏医生不作为或复苏不当，则往往将局部实际上属活产的濒死儿推入死产(8).全球每年有

3、近300万名所谓的死产儿,主要集中在南亚和撤哈拉沙漠以南的非洲地区，假设其中1%能得到乐观正确的复苏，则每年将有3万名濒死儿得以最终抢救存活6.有关围产期窒息病理生理转变的争论指出，宫内窒息有3个主要机制9:(1)脐带血流的中断；2胎盘氧交换受阻,如胎盘早剥等；(3)胎盘灌注缺乏,如母体循环转变.而生后窒息则为宫内窒息的延续，难以或不能启动生后自主呼吸，发生原发性呼吸暂停；如缺氧继续，进而发生继发性呼吸暂停，消灭终末呼吸停顿、心跳停顿、血压消逝，最终发生脑死亡，整个过程大约历时20min.如在脑死亡发生前娩出，即为“濒死儿。所以，濒死儿娩出时即刻实施有效、高质量的通气和快速恢复循环是生J1.M

4、苏的关键步骤.二、国内外濒死儿的复苏现状美国第4版生儿复苏教程已明确指出，2/3接近死产的足月儿可复苏成功，且存活者中2/3都是正常的，即使是超低诞生体重儿也有50%的存活时机，故仍主见乐观复苏101 .濒死儿的病死率：濒死儿虽病死率较高，但国内文献报道随着复苏技术和水平的提高，其病死率在20世纪已降低至35.6%,目前已经降至11.1%11.国外报道濒死儿在复苏现场病死率为33.3%5.2 .神经系统并发症发生率：国外有争论说明，濒死儿复苏成功后，有超过60%的患儿可以完全无神经系统并发症5,12-13,这可能与生儿对缺氧的耐受力相对较强有关14.国内深圳市妇幼保健院资料也显示：在濒死儿复苏

5、存活的足月儿中，出院时无严峻神经系统并发症中、重度缺氧缺血性脑病者达75%15三、濒死J虐苏前的预备1 .复苏器械的预备：国内外公布的各版生J1.M苏指南均明确提出，产科分娩室、手术室应当配足生儿复苏设备和药品，做到顺手可得、随时可用。特别需强调的是全部复苏用品应在每一间分娩室和手术室预备好，而不应由复苏人员复苏时随身带入。濒死儿的复苏尤其需要秒秒必争，复苏过程中的任何耽误和延误都可能造成无可挽回的后果。因此,产房、手术室指定责任人要每天例行检查相关设备、器具和药品是否齐全可用，护士长则例行抽直，复苏前再由复苏人员亲自检直是否完好无缺并呈待用状态如喉镜电池，灯是否足够亮；复苏完成后要准时做好清

6、理、消毒和补充.2 .人员预备：每个分娩医院应组成至少一支人员相对固定的生J1.M苏团队，定期开展生儿复苏技能培训和团队合作训练，可建立生J1.模拟复苏培训室，培训中特别强调同时执行多项复苏技术的力气训练，以及团队成员如何相互协作，在复苏过程中尽可能削减胸外按压和人工通气的中断.对于常规生儿复苏，应确保每次分娩时至少有一名娴熟把握生儿复苏技术的医护人员在场1,10但在濒死儿复苏现场最好有34名分工明确、t办作亲热、技术娴熟的复苏人员在场。其中一名作为主复苏者站在患儿头侧，负责体位、快速气管插管和正压通气；一名助手站在左侧或右侧，负责在正压通气的同时进展胸外按压；另一名助手负责脐带处理，监测心率

7、、呼吸和氧饱和度，并进行脐静脉置管或穿刺、给药包括气管内和脐静脉）等；如能有一名巡回医护人员则更好负责氧气、吸引器、配药和传递物品等.3 .识别产前高危因素，复苏团队提前到场：濒死儿发病率不高，仅约0.25%o1.3%o4-5,对高危因素生疏缺乏往往会造成复苏抢救时措手不及，而贻误时机16.产前高危因素包括胎盘早剥、产前大出血、子痫或重度子痫前期、严竣胎儿窘迫、多胎妊娠、双胎输血综合征、严竣围产期感染、孕妇发生意外如外伤、昏迷，过量使用冷静剂、麻醉剂，以及产前已明确母儿严峻疾病等；产程中突发的高危因素如脐带脱垂、打结、扭转，以及各种难产、急产、产时大出血等.以上情况除了进展快速正确的产科处理外

8、，应准时通知生儿复苏团队提前到达分娩现场.四、濒死儿的复苏生儿复苏流程图作为一个通常分娩状况下的复苏指南，可以削减生儿窒息及其并发症的发生，但对濒死儿则应作为一种极端状况进展特别处理，不能墨守成规，应当灵敏把握。-濒死J1.的推断和初步处理除了孕妇分娩前和分娩时的高危因素评估外，产时的胎心监护及产科医生、助产物临床阅历和推断也格外重要.濒死儿娩出时几乎无任何反响、亦无肌张力和呼吸动作，产科医生或助产士应当即刻断脐用止血钳在近胎盘端钳夹断脐，保存大局部脐带，同时快速将患儿放在预热的复苏台上，头部朝向主复苏者，此时喉镜已翻开、灯亮，复苏者已左手持镜，右手拿好带管芯的气管插管，站好位置，等患儿一放下

9、即行气管插管.二J人工通气和胸外按压1 .复苏挨次：气管插管正压通气是濒死儿复苏的关键措施.生后即刻应由技术娴熟的复苏者完成气管插管人工通气，并协作进展胸外按压.此时，常规的吸痰、擦干、刺激等动作均需暂缓，正压通气、胸夕微压几乎同时并举；另一助手则快速行脐静脉穿刺或置管给药，全过程所耗时间越短则成功率越高，一般勿超30s就应全部准确施行到位。胸外按压可以为心脏和脑供给重要血流17,胸外按压一旦开头，切忌中断18;如还没插管就误行胸9微压则不妥，待要插管时按压会被迫中断。2 .给氧方法：建议濒死儿复苏开头即可使用100%的氧气.同时考虑到复苏时人工通气的速率可能较一般复苏时快，因此建议氧气流量增

10、至10151.min,以保证复苏费的储气袋始终饱满，有较高浓度的氧气输出。由于生儿高氧暴露有害的证据日益增多，特别是早产儿19.因此，应准时在患J1.右上肢监测脉搏氧饱和度，一旦循环恢复，依据血氧饱和度值适当调整吸入氧浓度。血氧饱和度到达目标值即可，一般诞生时为60%,5min时到达85%.目的是避开组织内氧过多，但同时要确保输送足够的氧。3 .清吸气道:对于濒死J而复苏，以上迅疾插管、通气和胸勺横压是确保患儿复苏成功的关键。美国第6版生儿复苏教程对羊水胎粪污染无活力的生儿要求用1214F大孔吸管进展口咽部吸痰20,对于濒死儿的复苏口咽部吸引可暂缓，除非咽喉部有较多分泌物影响插管时，可用比寻常

11、略高吸引负压快速吸净约12s）,也可考虑用棉签极快旋蘸一下去除。气管插管正压通气后，复苏者可根据阅历推断是否需进展气管内吸痰，原则是快速恢复肺泡氧合.对羊水胎粪污染的濒死儿已插管成功后到底先吸引胎粪还是先正压通气,要视不同状况：假设见气管内有胎粪涌出，或感觉胎粪特别黏稠，堵塞气管导管，则应先行胎粪吸引管吸引，胎粪吸引和重插管动作应快速。假设估量气管内残存胎粪不多，或胎粪不很黏稠，则应首先保证氧合，马上接复苏囊加压给氯固然胸外按压和给药亦紧紧跟上）；假设在正压通气时，导管内又）有胎粪和/或羊水涌出，量少可连续苏，直至肤色转红心搏有力；量多且氧饱和度无上升趋势，则可考虑行胎粪吸引管快速吸一次，吸引

12、和重气管插管过程中，复苏团队应亲热协作，尽可能缩短时间，以提高抢救成功率.4.高质量的心肺复苏：在成人或儿童心肺复苏时建议实施高级气道管理后，可连续进展胸例按压速率为每分钟至少100次，且不必与呼吸同步(18),但是否适合危重生儿的复苏尚有待进一步争论.有报道对于濒死儿的复苏开头时同样可不要求胸外按压与人工呼吸按3：1比例11,且需提高各自速率，胸外按压按120140次min而不是通常的90次min,更接近正常生JIX率，人工通气按60-80次min而不是通常的30次min,以增力晦分通气及;之后可依据复苏状况按3:1的胸外按压与人工通气的比例进展复苏.心肺复苏过程中的胸夕根压次数对于能否恢复

13、有效循环以及存活后是否具有良好的神经系统功能格外重要。此外，要以足够的深度进展胸外按压，胸外按压深度为生儿胸廓前后径的1/3,保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能避开按压中断。濒死儿的高质量心肺复苏还包括：1生儿气管插管人工通气时，对于正压通气的压力设置，按复苏指南一般初始压力约20CmH20(1cmH2O=0.098kPa)f无改善时增加至30cmH2O,并留神地提高直至40cmH2O1,21,但对濒死儿渐渐提高压力的方法进展复苏可能会延误抢救时机。复苏者可依据个人阅历复苏时个人捏气囊的手感和现场状况选择适当的初始压力，有效后再渐渐下调压力，维持适当的氧合；正压通气时也需留意避开发生气漏和过度通

14、气。2强调2min无中断的心肺复苏：主复苏者马上开放气道、气管插管并通气，助手开头胸夕除压，以建立有效呼吸和循环；其他助手需如前述紧紧跟上各项协作.切不要由于听心率、看呼吸而中断正压通气和胸勺械压18.复苏用药濒死儿复苏几乎确定会用药，且需要尽早使用.复苏前即应预备好相应药物，以备随时可用。一旦气管插管成功，在进展正压通气和胸外按压的同时，助产士就应处理脐带，在离婴儿端12cm左右断脐，并在婴儿脐带断端处行脐静脉插管，游离下来的脐带可采血查血气。大局部状况下，通过气管导管内使用肾上腺素更快速、便利，越早使用自主心跳恢复的时机就越大.无论是气管内用药还是脐静脉给药，开头用药量要足够，气管内用药时

15、每次使用1：10OOO肾上腺素1.Om1./kg,快速注入后马上行正压通气，保证药物能很快进入衲布散吸取，准时发挥作用.一旦脐静脉置管或穿刺成功，应改为脐静脉内用药，剂量为1:10000肾上腺素每次0.3m1./kg,快速播主后用生理盐水23m1.冲管，保证药物能充分进入血循环而发挥作用。指南并未推勒卜周静脉用肾上腺素211,特别是对濒死儿，血循环极差，外周静脉用药根本无效且成功穿刺概率微小，应特别引起留意.有报道在成人和儿童可以考虑胫骨骨髓腔内用药22,对于肾上腺素使用后无法恢复心率的患儿，往往存在严峻的酸中毒，在保证有效通气的状况下，可使用5%碳酸氢钠，每次3m1./kg约2mmo1./kg),用等量注射用水稀释，按1mmo1.kgmin速率经脐静脉推注，2min以上推毕21,23.如仍未恢复心跳，可再用肾上腺素推注，重复使用12次.如有产前失血指征可考虑使用生理盐水扩容处理。五、暂停或停顿复苏操作如有效复苏超过10min以上仍监测不到心率时，