1_心理咨询知情同意书.docx

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1、心理治疗（咨询）知情同意书尊敬的来访者：您好！欢迎前来做心理治疗或咨询，同时也感谢您对我们的信任。心理治疗（汴询）是项专业的助人活动，我们将您称为来访者，将给予您专业帮助的人称为心理治疗（咨询）师（以下简称“心理和”）1心理治疗（咨询）是建立在来访者主动求助的堪础上，经由专业训练的治疗（咨询）师运用心理治疗（咨询的理论和专业技术，为来访者进行心理楮助的过程。这一过程需要来访者和心理师双方的共同努力和协作。来访者越能够将自己的困境、希里、心愿和目标真实、清晰地呈现给心理师，心理师就更能够有效地帮助来访者r解、分析自己的状况，协助来访者激发潜在的能力，缓解或消除内心的困惑直至最后找到有效的解决办法

2、走出困境。当然，这一工作可能需要数次的治疗（咨询）才能完成，有的需要几周，有的需要几个月，有的需要更长的时间。为了使治疗（咨询）得以有效地进行，我们需要对相关心理治疗（咨询）的具体事宜向您做详细地说明：一、演的登记，心理治疗（咨询）前一般要由客服热线或心理专职人员进行预约登记，并按照您的要求安排您的治疗时间和心理师。初次治疗（咨询前，您还要填写知情同意书和相关的基本资料：在确认安排后方可以进入治疗程序。二、治疗次数，个体治疗：一般每周一次，每次50分钟：婚姻治疗：每周或二周一次，每次90分钟：家庭治疗：每周至四周一次，每次90分钟。治疗（咨询）的息次数由问题的性质和治疗的进展而定，可能需要数次

3、才能完成，可能是儿次，也可能是几百次不等。三、治疗费用I每次治疗的费用依您所选择的心理师和心理治疗（咨询的形式不同而不同。您所选择的心理师的治疗费用每次为：个体：300元、婚姻：元、家庭：500元。您可以选择不同的交费方式：可次性交纳多次费用，也可以在单次治疗结束时，预交下次的费用。治疗费用的收取只针对治疗（咨询）过程，而非治疗（咨询）结果.当一个治疗（咨询）过程被完成后，概不退费。如您（来访者）需要增加心理治疗（咨询）时段，每增加30分钟，按原费用的50%收取。四、迟到处理I长期接受心理治疗（咨询）的来访者须在每次结束后，预约下次的心理治疗（咨询）时间，来访者需按照预约时间准时到达。如果本次

4、没有按照约定准时到达，则当天迟到所错过的时间将不会再额外补给，心理治疗（咨询）仍会按原来确定的时间准时结束，心理治疗（芥询）费用则同样按照原费用收取。五、缺席处理：来访者如果要临时取消预约好的心理治疗（咨询）时间，必须至少提前1天打电话告知,若木中心没有得到告知而您又未前来治疗，我们将视为放弃一次治疗（咨询），但仍需交纳本次治疗（咨询）的费用。六、时间变更，心理治疗（咨询）师遇有特殊事宜：如参加专业学习、培训、考试，生病、休假等，需要改变心理治疗（咨询时间的，至少也要提前2天告知您。七、治疗变更（转介）；您有权选择心理师，您也有权中止治疗：但心理师若觉得在专业上不能再有效地帮助到您时，在征求您

5、的同意后，他也有权向其他心理师或治疗机构进行转介，以便能更好地梢助到您。当然遇到这种情形时，心理师会和您协商。八、保密原则，您在心理治疗（咨询）中提供的所有信息都将被严格保密，未经您的同意，不得泄露给第三方。但若出现以卜情况，心理师将打破保密原则： 1）心理师发现您有伤害自身或伤害他人的严重危险时。 2）您有致命的传染性疾病等且有可能危及他人时 3）未成年的来访者在受到性侵犯或虐待时。（4）法律规定需要披露时。九、心理费根据来访者不同的情况，咨询期间可能耍进行相应的心理测员，心理测量费用要另行收取。十、录音或录像：心理册只有在得到来访者书面同意的情况卜.，才能对其心理治疗（咨泡）过程进行录音、

6、录像或演示。心理治疗的录音或录像会有助于治疗师进行分析和治疗总结，以更好地对您进行有效地帮助，同时治疗（咨询）师会对录音和录像资料进行严格保密、管理，未征得您本人同息，治疗（咨询）加不得泄露给其他任何单位和个人，请在卜列括号内填写“同意”或“不同意”。并在签名处签上您的名字。录音）签名：录像（签名：十一、督导学习/案例研讨：心理师只有在得到来访者书面同意的情况下，才能对其进行心理治疗（咨询）过程进行督导学习/案例研讨。在督导师的指导下，心理师会逐步内化心理理论知识与技能.在专业同行的耕助下，心理和能获得更多元的个案解读视角和咨询建议，以便心理师能为您提供更有效的咨询服务，保证专业服务质量。在专

7、业的督导学习/案例研讨过程中，您的隐私信息将会被充分保护：（I）所有督导案例均屏蔽可辨认个人身份的敏感信息：心理师提交督导案例时，将隐去任何可能辨认出您个人身份的故感信息，包括但不限于：姓名、年龄、家庭背景、地址、工作堆位、就读学校名称、年级、就医医院名称、特殊成长经历、创伤经历、体貌特征等：督导案例的文字均经过匿名处理，音频均经过变声处理：督导师将严格审核该案例是否已隐去您的所有敏感信息，保证其符合督导伦理要求, 2）所有参加督导学习/案例研讨的专业人士均遵守保密原则：督导案例仅限于专业人士开展督导学习时使用；参与案例督导学习的专业人士均需先经过实名、真人认证，然后按照督导师制定的标准进行专

8、业资质审核：参与督导学习/案例研讨的专业人士均需签署保密协议，保证不将案例以及讨论信息外传，泄露任何信息都将被列入行业伦理黑名单曝光其泄密行为，同时承担违反保密义务的法律责任：督导学习/案例研讨的时间限定为2小时，参与笆导学习/案例研讨的专业人士仅有2小时的时间阅读案例报告，2小时后将永久无法再次查看。请在下列括号内填写“同意”或“不同意并在签名处签上您的名字。匿名督导学习（）签名：匿名案例研讨（）签名：十二、学术研究：心理加时个案治疗（咨询）内容有可能作为学术研究或出版书籍中的资料进行引用，治疗师本人在引用或使用时聘隐去可以识别来访者所有的信息和内容，以保护来访者的个人除私.十三、资料保管：为了方便后续的跟踪芥询服务，需要把来访者的真实姓名、联系方式及紧急联系人等信息登记在案，您的个人资料包括所有的心理治疗（心理测量）资料会由心理如个人或机构进行专有保管，未经您的同意或允许，不得透漏给其他任何单位和个人。索急联系人：姓名：电话：以上内容、说明您已经全部知悉，并自愿遵守我协议内容。来访者签名：心理师签名：年月H