病情评估制度.docx

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1、病情评估制度为确保对病人及时准确的评估，全面了解病人的基本情况，掌握病人的医疗与护理需求，做出初步诊断，制定出适合于病人的诊疗方案，使病人得到满意的服务，特制订该制度。一、病人评估及病历书写资格1、病历书写和病人评估人员必须同时满足以下两个条件：(1)、注册执业医师或注册执业护士。(2)、不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行病人评估，其书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名。在使用医院信息系统时,有资格人员的密码要妥善保管，保证密码安全。在特殊的紧急状况下(如突发病情变化需紧急救助、发生突发事件大批病人需救治时)，进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，按照首诊负货制度要求

2、对病人进行必要的评估，待条件允许时立即请相应专科医师进行详尽的评估。2、特殊岗位医护人员的评估及病历书写资格说明：放射科、检验科、超声科及其他辅助检食科室不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对病人进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。二、门诊病人评估1、门诊病人首次评估在入院挂号时，分诊护士要询问病人基本情况及重要病史，指导病人选择就诊专业。2、对门诊病人的评估分为初诊和复诊。初诊是指病人就某一疾病的初次就诊时的评估，复诊是指同一疾病的再次就诊评估。3、门诊病人的再评估(复诊)：门诊病人每次挂号复诊、查看结果、治疗时都要对病人进行再评估。4、初次评估及再评估记录内容按

3、病历书写基本规范门诊病历书写内容及要求执行。5、当门诊病人未经分诊护士挂号评估而直接到住院部找专科医师就诊时,负责接诊的专科医师必须按照以上三点要求完成相关内容的评估并记录在门诊病历上。三、急诊病人评估1、所有急诊病人的评估要根据病人的需求和具体情况来决定，尽可能简单快捷而且有效，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。根据急诊病人分类标准来决定其评估的优先级，以保证对病人的及时抢救和治疗。急诊病人的评估必须包括：病人到达的时间、病人治疗的初步结论、病人离科时的情况及时间、病人随诊有关的事宜。2、急诊病人的初始评估：非抢救的急诊病人初始评估内容按照门诊病人初始评估内容来进行。进入急诊

4、抢救室的病重病危病人，护士在半小时内进行评估。在非常紧急的情况下，医师对病人的评估要尽量简单、有效，评估内容根据病人当时的情况和需求来决定，但医师至少要询问简要病史，进行生命体征和重要器官功能检查。医师没有时间记录时，为了保证重要评估信息的及时沟通，评估者要把病人的评估情况同时大声口头报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后即刻补下医嘱，在6小时内补记抢救记录。3、急诊病人的再评估：急诊病人病情比较稳定的，按门诊病人再评估要求进行，病人每次返回急诊科时都要有相应的再评估。进入急诊抢救室的病重病危病人的再评估由护士在护理记录单中记录，再评估的频次根据医师的医嘱进行，如果医师没有明确医嘱的，每

5、1小时内至少要对病人的生命体征和重要症状、体征进行次再评估，病人病情变化随时记录。特殊治疗、特殊检查、特殊用药或手术前后应及时记录。对于急诊留观病人，医护人员每班至少要有一次再评估，并且评估人要做相应记录。评估内容与住院病人的再评估相同。四、住院病人评估1、住院病人初始评估(1)、评估内容：住院初始评估在入院后24小时内完成。初始评估的内容包括医疗评估和护理评估两大部分。(2)、初始医疗评估的内容是书写入院记录，应在病人入院后24小时内完成。首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。医师书写医疗文书的格式、规则和要求应符合卫生部颁布的病历书写基本规范。初始医疗评估应能够确定病人的医疗需求，在首次

6、病程记录中拟定诊疗计划。对病人病史的询问应当真实可靠，没有遗漏，在入院记录中的现病史、既往史（特别要记录食物或药物过敏史）、个人史等要让病人或其近亲属签名确认。对病人的体格检查应全面、细致、描写准确，内容真实可靠。（3）、初始护理评估应在病人入院后24小时内完成入院护理评估单的记录。（4）、再入院病人的初始评估：所有再入院病人均须重新进行初次评估。2、住院病人再评估（1）住院病人再评估的内容：医师对住院病人的再评估记录在病程记录中，护士对住院病人的再评估记录在护理文书中。医疗再评估按病历书写基本规范要求进行。对住院病人进行再评估时考虑到的内容应包括但不限J-：病人的症状及体征的变化、病人各项辅

7、助检查结果的判断与分析、判断治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否合适、治疗效果是否满意、患者对治疗的反应如何、诊断是否需要修正、病人疼痛是否得到控制或改善、病情发展变化情况、静脉留置针穿刺部位情况的评估、患者的下一步诊疗安排、与病人及其近亲属谈话的背景及具体内容、病人及其近亲属对医疗服务的满意度、病人是否符合出院标准、病人康复情况等。但在病程记录或护理记录中，并不要求记录以上所有内容，只要求记录以上内容中有变化或必要的内容。（2）住院病人再评估的频度：住院病人再评估原则是病危病人每天至少评估一次，病重病人每2天至少评估一次，并有记录。当病人的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行记录。康复治疗病

8、人、产妇、处于稳定期的其他慢性病人，生命体征正常、诊疗方案没有更改、没有停止或新开医嘱、当日没有进行辅助检查、也没有辅助结果回报时，病程记录可以三天记录一次。每30天应按要求记录一次阶段小结。护理再评估按照护理文件书写规范执行。五、急诊手术病人评估1、急诊手术病人在术前必须完成首次病程记录、术前小结，病人病情较重或手术难度较大，必须进行术前讨论后才可进入手术室，并在麻醉前由麻醉师完成麻醉评估，记录在手术风险评估表里面。2、生命垂危需要紧急手术抢救的病人，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的治疗和抢救。住院患者术前手

9、术评估记录、首次病程记录可以在术后6小时内补记。3、所有病人术前必须有书面手术通知单。4、病人由急诊科直接入手术室手术，术后转入TCU病区，病人的入院记录由参加手术的专科医师负责书写；由急诊科直接入ICU后进行手术的病人入院记录，由ICU医师负责书写；进入外科病区的急诊手术病人在术后转入ICU病区的，其入院记录由各专科医师书写。入院记录应在病人入院后24小时内完成。六、住院择期手术术前评估1、评估范围：所有住院择期手术的病人，在术前都要按照要求进行术前评估，其内容包含术前小结、术前讨论等。通过手术评估了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术。所有病人进行手术前

10、必须有必要的检验检查结果、手术计划和术前诊断。手术室巡回护士应提前一天到病房探访次日手术的病人，逐项填写手术病人术前访视单。2、评估责任人：择期手术评估由经管医师在术前完成，一般要求在与病人及其近亲属谈话前完成。护士由巡回护士在术前日完成。填写好的评估表格应夹放在病历中。七、手术病人的麻醉评估1、评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉病人都要进行术前麻醉评估，评估的主要内容：对手术风险及术前麻醉准备情况进行评估,对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估等。2、评估时间：择期手术病人的麻醉评估由麻醉师在麻醉前24小时内进行。麻醉师要在麻醉谈话前完成，填写在麻醉术前

11、访视记录单中，并根据评估结果制定麻醉计划，填写好的记录应存放在病历中。麻醉师评估后，最终的麻醉方案由麻醉师根据病人情况及病人的意愿选择，如果选择的麻醉方案与手术组医师的建议麻醉方案不同时，必须与手术者或主管医师、科主任进行沟通。3、麻醉前再评估：择期手术病人在麻醉实施前10分钟内还应由实施麻醉的麻醉医师进行麻醉前评估，并在手术风险评估表中记录评估结果。八、术中病人生命体征的评估由麻醉师负责麻醉或镇静状态下进行的手术或侵入性操作患者（如胃镜、肠镜、支气管镜、输尿管镜、膀胱镜、阴道镜、宫腔镜等内镜或胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等其他侵入性操作）生命体征的维持，手术或操作期间麻醉师要在手术或操作床旁认真观

12、察病情及生命体征，及时发现、处理存在的安全隐患和问题，严格按流程进行操作，并将生命体征、病情及处理情况记录在麻醉记录单中；没有麻醉师参与的局麻等手术或侵入性操作，由协助手术或操作的护士负责监测病人的病情及生命体征，住院手术病人记录在手术护理记录单中。九、麻醉复苏室评估手术病人术后是否进入麻醉复苏室观察由麻醉师与手术医生共同决定。进入麻醉复苏室病人的评估由麻醉复苏室医师、手术医生、护1进行监护和评估，评估应在病人进入复苏室后立即进行，并在20分钟内完成评估。评估内容及再评估的频次按照要求进行，并记录。病人进、出麻醉复苏室的时间应有记录。十、出院评估1、住院期间根据病人病情变化，医护人员要及时对病

13、情进行评估，并在病程记录中记录。2、病人出院前24小时内由主管医师/值班医师、责任护士/值班护士进行出院教育需求评估。3、医师按要求书写出院记录及出院证明，出院证明交由患方保存。十一、功能专业评估1、功能专业评估由具有功能评估资格的康亚医师进行。功能评估专业康复医师应在受到邀请后48小时内完成评估。制定和实施功能康复计划时,康复医师要与主管医师及责任护士进行沟通。2、邀请功能康复医师进行进一步评估的标准：各专科护士在评估过程中发现高危因素时，应该记录。主管医师应根据病人的实际情况邀请功能康复医师进行进一步的功能评估。虽然病区护士评估时有功能方面的高危因素存在，但如果医师认为病人不需要进一步的功能评估时，应在病历中有记录并说明原因。十二、其他专科评估在初始评估过程中，如果确定病人有非本专业的其他专科评估需求，根据我院会诊制度进行相关专科评估，并将会诊评估情况记入病历。