骨科住院医师病历书写评分表.docx

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1、骨科住院医师病历书写评分表培训对象姓名：所在科室：培训基地（医院）：考核项目考核内容及评分标准标准分得分一、主诉（5分）1、主要症状有错误扣2分52、发病时间有遗漏或错误扣1分3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）扣2分二、现病史（15分）1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分152、发病经过顺序不清，条理性差或有遗翻扣0.5-1分3、主要症状特点未加描述或描述不清i1.1.2-3分1、伴随症状描述不清扣1-2分5、有关鉴别的症状或理要的阴性症状描述不清扣1-2分6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分7、一般状况未叙述扣0.5-1分8、现病史与主诉内容

2、不一致扣2分三、其他病史（5分）1、项目有遗漏111-3分52、有关阴性病史未提及扣1分3、顺序错误扣1分四、体格检杳（10分）1、项目有遗漏扣1-2分102,顺序错误扣1分3、结果错误in1-2分1、重要体征特点描述不全或不确切In1-2分5、专科情况描述不全或不确切扣2-3分助)辆杳分、1.5五血城便常规、理要化验、X射践、心电图、B超等相关检查遗漏或描述不正确每项扣1分5六、诊断（10分）1、主要诊断及主要并发症有错诺或有遗漏、诊断不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分102,次要诊断遗漏或有错误、不规范扣3分3、诊断主次顺序错误扣1-2分七、首次病程日志1、内容有遗漏遗漏1项扣0.5分5

3、病例特点（5分）2、条理性差（未逐条写出，叙述过笫）扣1-2分3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）扣1-2分八、诊断分析（10分）1、诊断依据不足扣1-2分102、未作必要的鉴别诊断、拄少签别的依据或方法加2-4分3、仅罗列书本内容块少对本病例实际情况的具体分析与联系排2-4分九、诊疗计划（5分）1，有惜误、有遗漏扣2-3分52、针对性差扣1-2分十、病程记录（15分）I、病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分152、病程记录不能反映三线查房的意见in1-2分3、隔程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由in1-2分4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确加1-2分5,长期住院病人无阶段小结，无交接班记录J1.1.1-2分6、会诊记录单及各种记录检查总填写有块项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等）扣0.5-2分十一、提问（15分）结合本病例提3个问题151、问题1扣2-5分2、问题2扣2-5分3,问题3扣2-5分合计100专家签字:日年月