肺癌筛查知情同意书、风险评估问卷.docx

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1、附录A（资料性）肺癌筛查知情同意书请仔细阅读以下内容.如有不明白之处.您可以请医生给予解择.检查过程：我们招邀请在“高危人群何卷谓查”中筛选出的肺箱离危人群进行低剂量螺旋CT（以下用1.DCT表述）筛查.如果通过1.DCT图像发现恶性病变或料时不能定性的病变,专家会根据病变的不同特点.给予不同的诊治意见,如定期U）CT随诊、穿剌活检.支气管情检.手术切除、放疗及化疗等：为了犍少误诊、漏诊.请您遵医版进行必要的随途更查.低剂量螺旋CT说明：低剂量螺旋Cr扫描是一种无创性检查技术.安全、无痛苦.所用射线剂能仅为常规仃剂量的1/81/4,然而,任何一种影像学检查方法均存在一定的漏诊,而且在肺癌的发生

2、发展过程中，有“间隔麻流”情况发生，即此次进行的加痛早期筛查项目仅能对本次检查的结果负责，境仍然需要在今后定期进行健康杳体等相关检查.如果您想进一步了解情况，谛与检交小组的医生联系，筛查可能获得的酸处：U）CT检查可发现您是否患有或铤似肺相，如果你确有肺珀或可疑病变,我们会优先安排您进行及时治疗及随诊。如果您参加检交，还可全面了解你有无肺的其它病变，有无冠状动脉钙化，有无早期融小气道改变，有无主动脓痛等.保密原则：伤的检查结果，依照相关法律会被严密保存，不被公开,承担该项目的医疔单位将储存相关材料，任何有关项目的公开报告将不会披露您的个人信息,您的资料可能在以后的研究中使用，材料上贴有带编码的

3、标签，不会出现您的姓名，您的所有个人信息将会保密。自哒原则；您的参加系白鹿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如果您对徐杳有任何疑问，可与当地实施该项目的医生联系。自我比明：我己充分理解了这份知情同意书，我同意参加此次筛衽.参加人员签字日期年月日证人声明：我己经向受检对思宣读和解修了这份知情同意书.他她）己羟理解并同意参加肺癌筛查.证人签字日期年月B附录B（资料性）肺癌风险评估问卷一、TM1.1.况1 .*育：瓯米2 .体：I_1_|_|.|_|公斤3 .*：|_|_I_I厘米4 .文化程度1 .未正赛上过学2.小学3.初中4.商中/中专/技枝5.大专6.大学及以上5 .IMttK1 .未婚2

4、.初增3.思始4.S5.tff1.6.未皑同居6 .巅的职业1 .专业技术人员2.国家机关和企事业单位负设人3. 94.商人5.K6.工人7.喂务性工作人员8.冢务99.Kfe.请注明7.霰是否有有害属取受捱触Q年及以上）?。.否1.7.1. 职业接触忖冷有哲物ft（可多逸）?1 .石榴2.氧.被、轴、珞W.tt.桂、矽等3.柴油陵气、烟烟和煤烟灰二、生活环境、方式惠习惯4.很多11I年I_I_IfI1111.1. 在过去年中.您家做坡时住房内的油艰情况?1 .无俄2.少许3.较多12烛本人做饭时向多久？1.3, 您本人毋周做几次饭？2. MttK2.1. 您把杳吸烟（Js支以上并连续或K计6

5、个月以卜杼定义为吸烟）？0.否，从不吸跳转至2）I.周目旃仍在吸2.以前吸H的已戒烟2.2. 开始吸烟年舲III23加果您仍在啜切或/吸烟.平均好天吸烟多少支（1两烟叶=So支卷烟）？IIII2.4.W果影仍在吸烟或的吸烟.扣除戒烟年攻.共吸烟多久？I一|_|f|I_1._!月23.如JK悠H前已底烟.这次戒烟已持续多久？I1侔1_1_12.6对于不吸i8女性，是否与吸病的求人共同生活320年？0.否1.2.6.1 该家人目前是否戒烟？0.否1.是262如!R是，人是皆或如不足】5年？0.否1.是2.6.3 该*人平均每天吸烟多少支？I1.1.1.264扪除戒烟年数.该冢人共吸烟多少年？I_I

6、II2.7时F不吸烟女性.是否与吸烟的同小同型工作20年？0.否1.0.否I.2.7.1 读同叫是西联网?2.7.2 如果是,该同事是否戒熠不足15年?O.SI.&2.7.3 该同事平均眸大吸烟多少支？I_I_I_I2.7.4 扣除戒烟年收.该同平共吸烟多少年？I-11I三、磁史和玄软史I.您处齐曾被碇诊患有任何麻丘（非SI色去斓性皮秋麻除外）？0.SI.是H是否有下W病史（经正柒医疗机构,修新）?2.慢性啊1.*球史2.1. 恋是否彩有慢性呼吸系统疾病？0.杏（跳转更3.1）1.2.2. 若是,请填写下表M名*。.否I.假性Ia1.斑性脑疾物II肺气肿I一I矽肺或化肺IIMrfiif1.EI-I其他；语注明23.如果您卷有肺结植.是否已经疫愈年?。.否1.是3他床是否才人,龄相，0.否I.是3.1.若是.请加写下表亲属关系州名称年111IIH_I_II-I-J111IIH_I_II_I_IIIII_I_I111I1.f1.1.I_I_It_1._IIIJ1._I_I111-Mf1.i。2二父亲OAX1.tI:Z二兄弟05二f女二AM1.06-祖父母07;外祖父母08-ttf11tt8-引她三MU1.10=常兄姐如妹1仁表兄弟5媳99=KftI