脑出血的临床研究热点.ppt

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1、脑出血的临床研究热点脑出血的临床研究热点内容提要内容提要n一、一、ICHICH的研究现状的研究现状n二、影像学二、影像学n三、药物治疗三、药物治疗n四、外科治疗四、外科治疗n五、临床研究方法五、临床研究方法n六、基础研究六、基础研究一、研究现状一、研究现状 原发性原发性 血肿体积增大血肿体积增大ICH 血压管理血压管理的的 血肿周围缺血血肿周围缺血损损 继发性继发性 脑水肿脑水肿伤伤 脑室内积血及脑积水脑室内积血及脑积水 其他其他 原发性原发性继发性继发性ICH的损伤的损伤原发性损伤原发性损伤 时间时间 主要发生在出血后几小时内（在主要发生在出血后几小时内（在3h内内 有有40%发生），发生）

2、，24h后少见。后少见。 最初血肿的体积最初血肿的体积 早期临床表现早期临床表现血血 形状的不规则形状的不规则肿肿 肝病肝病扩扩 高血压高血压大大 高血脂高血脂 酗酒酗酒 低纤维蛋白血症低纤维蛋白血症 抗纤维蛋白溶解酶剂（如氨基已酸和氨甲环酸）抗纤维蛋白溶解酶剂（如氨基已酸和氨甲环酸） 无效无效 治疗治疗 合成的活性因子合成的活性因子VII 血栓事件轻度增加血栓事件轻度增加 在在4h内应用内应用rVlla可以减少血肿的增可以减少血肿的增 大并显著改善临床结局大并显著改善临床结局 时间时间预测因子预测因子治疗治疗无效无效ICH的损伤的损伤继发性损伤继发性损伤 两种可能两种可能 血压血压 再出血再

3、出血主观逻辑推理，还未得到证实主观逻辑推理，还未得到证实 血压血压 加重或引发脑缺血加重或引发脑缺血血血 1、如果平均动脉压降到、如果平均动脉压降到125mmHg以下，会改善预后以下，会改善预后压压 研研 2、快速且显著地降低血压（、快速且显著地降低血压（60mmHg/24h）会使预后恶化会使预后恶化的的 究究 3、一项前瞻性、一项前瞻性PET的研究发现小中等量出血的高血压患者的研究发现小中等量出血的高血压患者管管 结结 （MBP 120mmHg），），在在MBP降低降低15%20%的范围内，的范围内，理理 果果 内，血肿周围的内，血肿周围的CBF比较稳定比较稳定 4、 另一项另一项SPECT

4、的研究发现血压降低的研究发现血压降低20%以上，以上，CBF就会降低就会降低 这些资料提示适度的降低血压不会影响脑循环，这些资料提示适度的降低血压不会影响脑循环， 仍然是安全有效的治疗方法。仍然是安全有效的治疗方法。ICH的损伤的损伤继发性损伤继发性损伤血肿周围缺血血肿周围缺血 “缺血半暗带缺血半暗带” 早在早在20世纪世纪70年代就有学者认为，年代就有学者认为，ICH后由于组织内压升高，后由于组织内压升高， 使周边组织受压引起缺血性损害。此后，有人说出使周边组织受压引起缺血性损害。此后，有人说出“缺血半缺血半暗暗 带带”的概念。的概念。 最近的几项最近的几项PET和和MRI的研究对半暗带的存

5、在提出了的研究对半暗带的存在提出了质疑质疑 这些资料提示：这些资料提示： 1、对于小到中等大小的出血，缺血可能不是、对于小到中等大小的出血，缺血可能不是6小时之后的重要问题。小时之后的重要问题。 2、对于更早期和大量、对于更早期和大量ICH，有无半暗带存在疑问。有无半暗带存在疑问。ICH的损伤的损伤继发性损伤继发性损伤 脑水肿脑水肿 早期血肿周围的水肿体积的扩大主要在出血后的最初早期血肿周围的水肿体积的扩大主要在出血后的最初2448小时，小时， 但其与神经功能恶化的关系仍不明确。但其与神经功能恶化的关系仍不明确。 研究研究1、 46名患者有名患者有9名因为水肿而在名因为水肿而在24小时内出现了

6、神经功能的恶化。小时内出现了神经功能的恶化。 研究研究2、 97名患者中，名患者中，61%的患者出现了水肿加重，但没有一例有临床症的患者出现了水肿加重，但没有一例有临床症 状的恶化。状的恶化。 晚期血肿周围水肿的影响也许不清楚晚期血肿周围水肿的影响也许不清楚 研究研究1、早期水肿的体积是预测、早期水肿的体积是预测12周功能预后的最有力的独立预后因素。周功能预后的最有力的独立预后因素。 研究研究2、76例出现晚期水肿（例出现晚期水肿（921天）的患者中，只有天）的患者中，只有3例出现神经功能恶化。例出现神经功能恶化。 研究并不支持在这种情况下应用类固醇激素来改善水肿。研究并不支持在这种情况下应用

7、类固醇激素来改善水肿。ICH的损伤的损伤继发性损伤继发性损伤脑室内积水及脑积水 脑积水已被认为是导致神经功能下降的重要原因和独立的危险因素。脑积水已被认为是导致神经功能下降的重要原因和独立的危险因素。 监测病情监测病情脑室出血的治疗方法包括：脑室出血的治疗方法包括： 脑室引流脑室引流 手术清除手术清除 脑室引流并输入溶栓药物脑室引流并输入溶栓药物 研究显示，脑室引流并向脑室中注入尿激酶研究显示，脑室引流并向脑室中注入尿激酶/rt-PA，可明显降低脑室出血患者的死亡率。可明显降低脑室出血患者的死亡率。ICH的损伤的损伤继发性损伤继发性损伤其他其他 早期癫痫的发生率：早期癫痫的发生率：28%、7.

8、5%，报道不一，报道不一 癫痫更多见于脑叶出血癫痫更多见于脑叶出血 出血后癫痫与神经症状的恶化和中线结构的移位密切相关，出血后癫痫与神经症状的恶化和中线结构的移位密切相关， 癫痫发作癫痫发作 并常提示预后不良。并常提示预后不良。 研究发现，对脑叶研究发现，对脑叶ICH的患者预防性的应用抗癫痫药物可以降低的患者预防性的应用抗癫痫药物可以降低 早期癫痫的发生率。早期癫痫的发生率。 目前对出血后癫痫的发生率，结局及抗惊厥药的作用仍知之甚少。目前对出血后癫痫的发生率，结局及抗惊厥药的作用仍知之甚少。 发发 热热 对预后的影响还不明确对预后的影响还不明确二、影像学研究二、影像学研究1 1、血肿的神经影像

9、研究热点展望：、血肿的神经影像研究热点展望： 病因学和血肿增大病因学和血肿增大2 2、血管的神经影像研究热点展望：、血管的神经影像研究热点展望： 血肿周围的灌注和灌注不足血肿周围的灌注和灌注不足3 3、组织的神经影像研究热点展望：、组织的神经影像研究热点展望： 血肿周围损伤、水肿、反映和恢复血肿周围损伤、水肿、反映和恢复4 4、新型造影剂、新型造影剂5 5、动物模型、动物模型6 6、神经影像和临床研究、神经影像和临床研究 血肿的神经影像研究热点展望血肿的神经影像研究热点展望 病因学病因学 现现 状状 尽管急性期的治疗措施一般并不因尽管急性期的治疗措施一般并不因ICH的原因不同而异，的原因不同而

10、异，但不同原因的但不同原因的ICH的病理生理的不同（包括高血压的血的病理生理的不同（包括高血压的血管病理、脑淀粉样血管病管病理、脑淀粉样血管病CAA、动静脉畸形），其临动静脉畸形），其临床过程和治疗也可能不同。床过程和治疗也可能不同。 ICH的血管损伤通常并不被识别，特别是与高血压和的血管损伤通常并不被识别，特别是与高血压和 CAA有关的微血管病变。有关的微血管病变。血肿的神经影像研究热点展望血肿的神经影像研究热点展望 病因学病因学 展展 望望 随着影像检查仪器如随着影像检查仪器如MRI、CTA等分解率的提高，可发现小血管病等分解率的提高，可发现小血管病 理变化，如高血压血管的理变化，如高血压

11、血管的Charcot-Bouchard动脉瘤或动脉瘤或CAA的微动脉瘤的微动脉瘤和血管破裂。和血管破裂。 对血管淀粉样成分（包括对血管淀粉样成分（包括-淀粉样肽）进行标记和成像，诊断淀粉样肽）进行标记和成像，诊断CAA。 梯度回波梯度回波MRI显示的陈旧的微出血的分布。显示的陈旧的微出血的分布。 高场强高场强MRI，提高神经影像效果，特别是可发现微出血。提高神经影像效果，特别是可发现微出血。MRI技术技术 的提高可以更精确的测定出血和血代谢产物的时间，从而使我们对微的提高可以更精确的测定出血和血代谢产物的时间，从而使我们对微出血的病程、原因及病理生理会有更好的理解。出血的病程、原因及病理生理会

12、有更好的理解。 血肿的神经影像研究热点展望血肿的神经影像研究热点展望 血肿扩大血肿扩大 现现 状状 现在的现在的MRI，仅能显示血肿在特定时间的大小，将其仅能显示血肿在特定时间的大小，将其分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期，而不能分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期，而不能 反映血肿的动态变化过程。反映血肿的动态变化过程。血肿的神经影像研究热点展望血肿的神经影像研究热点展望 血肿扩大血肿扩大 展展 望望 未来的未来的MRI可以连续追踪观察血肿的大小，它是缓慢而平可以连续追踪观察血肿的大小，它是缓慢而平稳的增长还是突然扩大？不同原因的出血是否其增大模式稳的增长还是突然扩大？不同原因的出血是

13、否其增大模式也不同？也不同？ 未来反映血肿增大的影像技术可以很好的将血肿形成的时间未来反映血肿增大的影像技术可以很好的将血肿形成的时间区分至分钟或小时，而不像现在仅能粗略的分成几期。区分至分钟或小时，而不像现在仅能粗略的分成几期。 影像学可反映特定的血液和细胞成分（凝血酶、纤溶酶、影像学可反映特定的血液和细胞成分（凝血酶、纤溶酶、纤溶酶原活化剂、炎症细胞、血小板的凝集、血凝块的溶纤溶酶原活化剂、炎症细胞、血小板的凝集、血凝块的溶解等）和血块溶解的状态，并成为阐明血肿增大过程中血解等）和血块溶解的状态，并成为阐明血肿增大过程中血栓形成和溶解平衡的主要步骤。栓形成和溶解平衡的主要步骤。血肿的神经影

14、像研究热点展望血肿的神经影像研究热点展望 血肿周围灌注和灌注不足血肿周围灌注和灌注不足 现现 状状 脑灌注的下降，不论是由脑灌注的下降，不论是由ICH直接造成的还是由为防直接造成的还是由为防止血肿扩大和再出血而采取的降压等治疗措施所造成止血肿扩大和再出血而采取的降压等治疗措施所造成的伴随效应，都可能是的伴随效应，都可能是ICH中脑组织损伤的一种原因中脑组织损伤的一种原因并是神经影像的重要方面。并是神经影像的重要方面。血肿的神经影像研究热点展望血肿的神经影像研究热点展望 血肿周围灌注和灌注不足血肿周围灌注和灌注不足 展展 望望 一种能迅速探测并能定量测定血流量的设施。一种能迅速探测并能定量测定血

15、流量的设施。 通过氙增强通过氙增强CT扫描来测量脑血流量是一种可以显示确切时间的高分辩率的扫描来测量脑血流量是一种可以显示确切时间的高分辩率的 技术，并且随着轻便技术，并且随着轻便CT扫描仪的发展，也许可以被应用于床边扫描。扫描仪的发展，也许可以被应用于床边扫描。 包括表现弥散系数图在内的弥散加权成像提供了另一种可以通过缺血可能包括表现弥散系数图在内的弥散加权成像提供了另一种可以通过缺血可能 使生物能降低来确定血肿周围区域的方法。同期进行使生物能降低来确定血肿周围区域的方法。同期进行MRS扫描可以提供关扫描可以提供关 于乳酸和于乳酸和N-乙酰门冬氨酸变化的时间过程和频率的其它重要信息。乙酰门冬

16、氨酸变化的时间过程和频率的其它重要信息。 基线状态下或调整血压或二氧化碳后的灌注变化的研究，最好结合代谢和基线状态下或调整血压或二氧化碳后的灌注变化的研究，最好结合代谢和氧提取的测量，可以使我们弄清这种灌注的变化是否是血肿周围组织损伤的氧提取的测量，可以使我们弄清这种灌注的变化是否是血肿周围组织损伤的原因（而不是原因（而不是 结果）。结果）。血肿的神经影像研究热点展望血肿的神经影像研究热点展望 血肿周围损伤、水肿、反映和修复血肿周围损伤、水肿、反映和修复 展展 望望 无创影像检查的一个重要的目标是无创影像检查的一个重要的目标是ICH神经功能坏死的定位及其发生机制。神经功能坏死的定位及其发生机制。 分子探针的另一系列目标是分子探针的另一系列目标是ICH诱发的炎症过程。诱发的炎症过程。 应用应用MRI的的FLAIR序列可证明水肿的演变和与其他相关的血肿的大小和位置。序列可证明水肿的演变和与其他相关的血肿的大小和位置。 分析神经影像和基因表达资料可明确血肿周围组织的分子学机制。分析神经影像和基因表达资料可明确血肿周围组织的分子学机制。 神经元和神经回路完整性的功能评价为组织损伤和炎症反应的分