城乡医疗救助申请审批表.docx

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1、XX县城乡医疗救助申请审批表一患者姓名身份证号对象性别患病种类家庭住址乡（镇）社区村（居）组联系电话患者家庭情况姓名称谓性别年龄健康状况就业状况备注家庭月总收入（元）家庭人均月收入（元）社区居村委会意见（公章）经调查，该家庭总人口一_人、家庭月总收入元，月人均收入元，申请材料齐全,符合医疗救助条件，同遨上报乡镇。负货人签名：年月日乡（镇）民政办意见（公章）经调查评议，该家庭总人口人，家庭月总收入元，月人均收入元，申请证明材料齐全,符合医疗救助条件，同意上报县民政局。负责人签名：年月日县民政局审批意见经审查，该申请人本年度第次申请，属于对象，符合口门诊救助口基本医疗住院救助口重特大疾病住院救助条

2、件。根据医疗救助政策,经研究，剩余合理部分乡县级元，按救助元，县级以上元，按气救助元，门诊救助元，月已救助元，合计救助元，本次救助万仟佰拾元（：经办人（签字）：审批人（签字）：年月日填表说明及要求:1、申请者必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料：申请书；户口簿、身份证复印件；低保证（五保证）、建档立卡贫困户疾病诊断书或医疗病历资料；医疗费用原始收据或农合办出具的原始医疗补偿表（加盖农合办公章）或医保中心出具的城乡居民医疗保险基金结算单（加盖医保中心公章）或大病保险二次补偿费用结算单；患者本人农商银行账号复印件,使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明。2、对象属别：特困供养人员，低保户，建档立卡贫困户，低收入人员，其它特殊困难人员。