XX市推进医疗保障基金使用常态化监管工作实施方案.docx

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1、XX市推进医疗保障基金使用常态化监管工作实施方案为深入贯彻落实党中央、国务院对医保基金常态化监管和医保基金监管制度体系改革的部署要求，推进医保基金使用常态化监管工作，构建全领域、全流程医保基金安全防控机制，根据国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见(国办发(2023)17号)、XX省医疗保障局等8部门关于印发XX省推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知(X医保发(2023)X号)要求,结合我市实际，特制定本方案：一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要论述，贯通落实习近平总书记历次来陕

2、考察重要讲话重要指示，认真践行以人民为中心的发展思想，落实各方监管贲任，不断加强基金监管能力建设，持续加大医保基金监管执法力度，健全完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。二、工作任务（一）落实常态化监管职责1.强化医保行政部门监管责任。各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保服务协议签订、履行等情况的监督,督促医保经办机构加强内部全流程管理。强化医保经办机构对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医

3、疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。加强对公立医疗机构落实药品、耗材集采情况的监督。全面开展行政执法工作。市级医保行政部门负责监督全市医保基金使用常态化监管工作，各县（市、区）医保行政部门要落实好常态化监管责任。2 .强化医保经办机构审核检查责任。各级医保经办机构要建立健全业务、财务、安全和风险等全流程管理制度。建立健全智能审核、专家抽审制度，强化日常审核，充分依托智能审核与监控系统实现定点医药机构申报费用的初审全覆盖和开展随机人工抽查复审。加大对定点医药机构履行医保服务协议、执行医保报销政策情况的监督检查，加强对参保人员享受医保待遇情况的核查力度。对应当由医保行政部门处理的问题

4、线索，及时移交处理。对定点医药机构作出中止或解除医保服务协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。3 .强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全医保基金使用内部管理制度，规范医保基金的使用和管理。及时开展自查自纠，配合有关部门审核和监督检杳。加强医药服务规范管理，保障集采中选药品使用，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医保基金。及时向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。紧密型医联（共）体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。4 .强化行业部门主管责任。相关行业

5、部门要落实行业监管职责。卫生健康部门要聚焦过度诊疗、低标准入院、挂床住院、违反诊疗规范等行为，持续加强医疗机构监管，规范医疗服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。市场监管部门要加强医疗卫生行业价格监督检查，治理虚计费用、重复收费、超标准收费等现象，加强对零售药店药品进销存监管、规范药品经营行为，聚焦药品流通环节，打击非法收购和销售骗保药品等违法违规行为。审计部门负责医保基金筹集、管理使用及相关政策措施落实情况的审计；公安部门要依法查处打击欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。各相关部门对于未纳入医保服务协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响医保基金合理使用的机构，

6、要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。5 .强化各级政府属地监管责任。各县（市、区）人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，统筹区域内各部门资源,积极推进跨部门综合监管，形成监管合力。进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门和乡镇政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金常态化监管工作提供有力保障。（二）做实常态化监管1.推进日常监管常态化。完善日常巡查、专项检查等日常监管制度，明确监督检查事项清单、检查工作指

7、南等规则要求，细化监督检查工作规范标准，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行监督检查计划。对上级交办问题线索、投诉举报线索和数据指标异常涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化日常检查，各级医保部门每年对定点医药机构开展全覆盖现场检查，市级医保部门每年对全市定点医药机构进行抽查检查。强化协议管理，细化条款约定，加大履约监督力度，增强协议针对性和有效性。6 .推进专项整治常态化。由市医保局牵头，各相关部门配合成立联合工作专班，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，常态化开展打击欺诈骗保专项整治行动。坚持将“挂床住院”“低标准入院”“康复和中医理疗项目滥用”“套取门诊统筹基金”等作为整

8、治重点，加强部门间数据共享和监测分析，通过线索核查、联合侦办、抽查督导等联合行动，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，认真完成专项整治问题线索核查任务，依法依规处理核查中发现的违法违规问题，及时将专项整治工作成果转化为查办经验和监管规范标准。7 .推进智能监控常态化。依托医保信息平台，充分发挥智能审核与监控系统优势，推进医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，强化各级医保经办支付环节费用审核，不断提升智能监控效能。推进智能审核与监控系统事前提醒功能在定点医药机构全覆盖。加快推进智能场景监控系统在定点医药机构的应用，为现场检查执法和精准打击提供支撑。按照国家和省上统一部署，建立医保数据专区，开展医保

9、反欺诈智能监测，常态化开展大数据筛查分析，拓宽医保基金监管渠道，不断提升信息化智能化监管水平。8 .推进自查自纠常态化。建立定点医药机构医保基金使用负面清单，督促指导定点医药机构严格落实医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和零售药店医疗保障定点管理暂行办法等法规要求，常态化检查医保基金使用情况，自觉整改各类违规问题，主动退回违规违法使用医保基金。根据定点医药机构自查自纠成效，坚持分类处理，依法依规对不主动整改违规行为、同类问题反复出现的定点医药机构进行处理，推进自登自纠行动落实见效。9 .推进重点检查常态化。按照国家和省上组织飞行检杳的模式，参照医疗保障基金飞行检查管理

10、暂行办法，通过政府购买第三方服务，由医保部门组织，财政、卫健等部门配合，以现场检查和数据筛查结合的方式对全市定点医药机构组织开展重点检查。规范检查执行程序，建立问题评估研判机制，对检查相关数据进行分析研究，聚焦典型性、顽固性、复杂性违规问题，建立问题清单，研究制定针对性措施，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。10 推进社会监督常态化。严格落实XX省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则，不断完善投诉举报机制,畅通投诉渠道，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展基金监管宣传工作，曝光典型案例，强化警示震慑。积极发挥社会监督员作用，定期召开座谈会，听取社会监督员对医保基

11、金监管的意见建议。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。（三）健全常态化监管机制1.完善监管制度机制。各级医保部门要进一步完善以上查下、交叉检查、县（市、区）自查的工作机制，破解同级监管工作中不愿监督、不会监督、不敢监督的难题。鼓励有条件的县（市、区）聘请第三方专业机构参与医保基金监管。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处。探索建立考核评价和激励约束监管机制，激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。2 .完善部门间协同监管机制。各级医保部门要加强与公安、财

12、政、卫健、市场监管、审计等部门的协同联动，推进信息共享，强化线索发现、会商、研判和移送，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。建立重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪问题线索及时移送纪检监察机关，对发现的涉嫌犯泰线索及时移送司法机关，健全“行、纪、刑”衔接机制。完善“一案多查、一案多处”工作机制，加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接。通过开展联合执法，加强信息共享，强化案情通报。建立重大案件联合挂牌督办制度，形成齐抓共管、联合惩戒的高压态势。3 .建立健全信用管理制度。按照国家和省上医保部门安排，建立全市医保监管领域信用管理制度，推进信用分级分

13、类管理，推进定点医药机构、医药企业、人员信用等级评价制度，健全完善信用等级管理资料，切实抓好信用监管基础工作，探索建立定点医药机构信用承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录。深化信用评价结果运用，将信用评级与评价对象的医保权益等挂钩。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。探索建立信用修复、异议申诉等机制。4 .建立异地就医跨区域监管工作机制。加强区域合作，强化区域内医保基金监管信息互通，实现跨区域医保基金监管信息资源互联共享。健全完善异地就医跨区域医保基金监管联合检查、异地协查、问题线索移送、异地协同处理等协同监管制度和跨区域工作机制，按照医药服务行为就医地管理、就诊人员参保地管理

14、原则，落实就医地和参保地监管责任。医保部门要将异地就医作为飞行检杳、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。5 .建立健全重大事项处置机制。完善紧急重大事项请示报告和突发事件信息报告制度，做好监测预警和提前研判，完善应对处置流程，有针对性地组织业务骨干开展培训，提升各级医保机构应对处置重大事项能力。对因监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，严肃追究相关人员责任。三、工作要求（一）加强组织实施。各县（市、区）政府及各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，压实各方责任，细化目标任务，完善配套措施，明确职责分工，形成工作合力，大力推进常

15、态化监管工作，确保各项工作任务落实到位。（二）提升监管能力。各县（市、区）政府及各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。加快设立基金监管专职机构，加强监管人员业务能力培养，经常性开展政策法规培训，着力构建复合型监管队伍，不断提升医保基金监管法治化、规范化、专业化水平。（三）强化责任追究。各县（市、区）政府要切实履行监管责任，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在医保基金监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。要积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。（四）做好宣传教育。各县（市、区）政府及各有关部门要聚焦打击欺诈骗保等相关主题，加大宣传力度。持续做好集中宣传月工作，常态化开展维护医保基金安全宣传教育,不断营造良好舆论氛围。（五）加大督导指导。各级医保行政部门要对照常态化监管主要任务，落实医保基金监管综合评价制度，完善评价指标，采取定期通报、实地督导等方式，全面推进医疗保障常态化监管工作有效落实。