个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表.docx

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个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表单位名称:所在部门:姓名粘贴近期寸免冠照片公民身份证号性别出生日期出生地民族户口性质户籍所在地缴费人员类别本市学生医疗参保人员类别学生户口所在地区县户口所在街道(乡镇)名称户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话本市定点医疗机构1本市定点医疗机构2本市定点医疗机构3本市定点医疗机构4参保人签名:一参保人亲属签名:填报日期:

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