云浮市益华国际广场7·20事故调查报告.docx

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1、云浮市益华国际广场“720”事故调查报告2018年7月20日16时21分许，云浮市云城区兴云东路的云浮市益华国际广场（原云浮百盛国际广场，以下简称“益华广场”）三楼正在装修的云城区正哥餐厅（以下简称“正哥餐厅”）内发生燃气爆炸事故，事故造成2人死亡，11人受伤，干脆经济损失约820万元人民币。事故发生后，云浮市委、市政府和云城区委、区政府高度重视。云浮市委书记黄汉标、市长王胜马上作出重要批示，要求全力救治伤员，做好遇难家属安抚工作，查明事故缘由，追究责任人责任，吸取血的教训I,强化平安生产责任制，保障人民群众生命财产平安。依据中华人民共和国平安生产法和生产平安事故报告和调查处理条例（国务院令第

2、493号）的有关规定，云城区人民政府快速成立了以区委常委、常务副区长为组长，另两名分管的副区长和区安监局局长三人为副组长，区府办、区纪委监委、市公安局云城分局、区建设局、区城镇执法局、区公安消防大队、区府法制局、区人社局、区总工会、区安监局以及云城街道办等有关人员参与的云浮市益华国际广场“720”事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查，同时邀请区人民检察院派员参与，聘请国内爆炸、燃气、电气、消防、建筑、危化、痕迹物证等方面的专家参与事故调杳工作。事故调查组依据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证等方式，查明白事

3、故发生缘由、经过、人员伤亡和干脆经济损失等状况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故缘由及暴露出的问题，提出了事故防范措施的建议。一、基本状况（一）事故有关单位基本概况1 .云浮市泰瑞百盛房地产开发有限公司（以下简称“百盛公司”），是益华广场业主方。该公司位于广东省云浮市世纪大道中路永利酒店7楼（市国税局东侧），工商注册成立于2011年2月8日，该公司具备从事房地产开发经营业务的四级资质，益华广场于2015年4月28日开工建设，2017年10月27日通过竣工验收，并于2017年12月27日报云浮市住房和城乡建设局备案。2 .深圳东大国际工程设计有限公司（以

4、下简称“东大公司”）,是益华广场建筑工程项目的设计单位。该公司位于广东省深圳市南山区导海街道科技园南区粤兴五道9号深圳北理工创新大厦16层1601室，工商注册成立于2005年12月20日，属有限责任公司，法定代表人满钢，经营范围包括建筑工程设计、建筑工程询问、装饰设计（以上取得建设行政主管部门颁发的资质证书方可经营）；景观艺术设计、园林设计、展览展示设计、建筑装饰材料的技术开发、信息询问（不含限制项目）。3 .湖北全洲扬子江建设工程有限公司（以下简称“全洲公司”），是益华广场建筑工程项目的施工单位。该公司位于湖北省孝感市香澳路5号旁边，该公司工商注册成立于1993年2月2日，属有限4 .东莞市

5、建设监理有限公司（以下简称“东莞监理公司”），是益华广场建筑工程项目的监理单位。该公司位于广东省东莞市南城区新城市中心区石竹花园D座202A室，工商注册成立于1993年10月20日，属有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本397.09万元人民币，法定代表人刘永强，经营范围包括工业与民用建筑监理、建筑技术服务。5 .云浮市中燃城市发展有限公司（以下简称“云浮中燃公司”），位于云浮市区环市中路高峰猪冲口段西侧（地号：19-02-0110）,工商注册成立于2008年5月19日该公司已取得管道自然气的经营许可6 .中晨宏远建设工程有限公司（以下简称“中晨宏远公司是云浮市自然气利用工程的施工总包单位

6、。位于辽宁省辽阳市太子河区荣兴路120号，该公司原名称是中燃宏远工程建设有限公司，于2018年4月4日变更为现名称，是中国燃气控股有限公司旗下的子公司，属法人独资企业，工商注册成立于1997年3月26日注册资金8000万元人民币，法定代表人谢雄奇，经营范围包括市政公用工程施工总承包壹级，建筑、机电、石油化工、电力工程施工总承包，压力管道安装改造修理，建材、机械设备、五金产品、金属及金属矿、塑料板、塑料管、塑料型材批发及零售，建筑工程机械与设备租赁，金属结构件加工及安装.室内家用电器修理服务。该公司具备编号为（辽）JZ安许证字（2011）003973-1/2的平安生产许可证，编号为D221005

7、695的建筑业企业资质证书（市政公用工程施工总承包二级资质），编号为10.正哥餐厅，位于云浮市云城区兴云东路270号益华百盛国际广场第三层，工商注册成立于2018年6月7日，属个体工商户，统一社会信用代码：924453O2M51TM3T1T,经营者是草金泉，经营范围：餐饮服务。该餐厅在爆炸事故中严峻损毁。（二）事故有关人员基本状况】李姣军，男，汉族，25岁，高校文化程度，广东省云浮市云城区高峰街道人，现任云浮中燃公司生产运营部巡线员。未取得燃气企业从业人员专业培训考核合格证书等上岗资格。2 .童水凤，女，37岁，云浮市云城区云城街道人，现任云浮中燃公司总经理。3 .王立华，男，36岁，广东省河

8、源市源城区人，现任云浮中燃公司工程总监。4 .梁育东，男，32岁，云浮市云城区云城街道人，现任云浮中燃公司生产运营部经理。5 .陈新容，男，33岁，中共党员，广东省罗定市金鸡镇人，现任云浮中燃公司安监部经理。6 .黄灵发，男，34岁，中共党员，云浮市云安区高村镇人，现任云浮中燃公司工程部经理。7 .黄树民，男，27岁，云浮市云安区富林镇人，现任云浮中燃公司工程部现场管理主管。8 .钟肖连，女，26岁，云浮市云城区高峰街道人，云浮中燃公司设计与预算主管。9 .伍海涛，男，27岁，云浮市云城区前锋镇人，云浮中燃公司工程部现场管理及设计预算员，负责正哥餐厅燃气管道安装工陈秀堂，双方签订编号为吉林北方

9、内包合字（2018）058号的内部承包劳务合同，工程劳务项目由北方建业负责实施，陈秀堂所在施工队负责详细施工。（四）事故餐厅状况正哥餐厅厨房位于益华广场三楼，厨房东西长17.2米、南北宽8.64米、高4.46米，面积约148.6平方米，四周墙体为砖墙，相对封闭，有一处供出入的门口，靠近大厅的那幅墙上有三个点单（规格是0.85米X0.45米）的小窗口，天花安装工作已接近完成，厨具、厨台和橱柜等已基本上安装摆放完毕。事发前正在进行厨房装修工作，包括燃气管道安装、天花安装施工和空调安装等。正哥餐厅厨房后面的通道宽1.82米。（五）正哥餐厅厨房爆炸现场勘验状况1.起爆点位于正哥餐厅厨房内。2 .厨房燃

10、气水平主管（架空部分）已完成固定环节，且已经连接上了位于三楼的燃气调压箱内的开关限制阀门，该调压箱旁的紧急迫断阀未通电但已被拉起打开了。花上方（管口距IsSS曰PmmTF11111.aTFmz1.mr三三三三o姗册册3 .该燃气主管预留口位于厨房进门处的西点房门口对面天%IH1.Hn1.1.吧I1.1.InI1.UQniI!Jj1.I1.1.川IIIuhHiINWihiiUWrri1.MI正身饕厅中面青其实施行政惩罚。2、中晨宏远公司平安生产主体责任落实不到位。其对承揽的燃气输配工程施工进行违法转包、未按国家相关平安技术标准规定进行施工、未严格履行项目经理和平安生产管理人员平安生产管理职责。违

11、反平安生产法第十八、二十一、二十三、三十八条等规定，以及城镇燃气输配工程施工及验收规范(CII332005)、6.1.3.12.1.6、12.5.4、12.5.5条、城镇燃气设施运行、维护和抢修平安技术规程(CJJ51-2016)4.1.10与4.2.1条标准规定，该公司对事故的发生负有重要责任，建议由云城区平安监管局依照平安生产法第一百零九条的规定对其实施行政惩罚。3 .北方建业公司平安生产主体贲任落实不到位。平安生产管理混乱，其主体资格不适(建筑安装；建筑劳务分包)，不具备城镇燃气输配工程施工资质，违规承揽工程、自身不具备城镇燃气输配工程施工资质，再次将工程项目违法转包给不具备相应资质条件

12、的个人(陈秀堂)、违反平安技术规程、规范、违反城镇燃气设施运行、维护和抢修平安技术规程(CJJ51-2016)条、条和城镇燃气输配工程施工及验收规范(CH33一条规定、公司主要负责人对项目工程平安疏于管理，该公司对事故发生负有重要责任，依据平安生产法、生产平安事故报告和调查处理条例及有关规定，建议由云城区安监局依法对其实施行政惩罚。4 .洛阳石化公司项目工程监理责任未落实。监理单位和监理人员履职不到位，监理人员对三楼燃气管道主管预留口未实行有效隔断和公用阀门处未按规定设置永久性警示标记的违规行为未有刚好发觉并马上解除，存在失职行为；监理人员未按规定接着教化再学习，存在无资格证上岗行为，该公司对

13、事故的发生负有重要责任，建议由行业主管部门依法对其实施行政惩罚。5 .陈秀堂施工队该施工队不具备城镇燃气输配工程施工资质、人员不具备资格，违规承揽工程，其对事故的发生负有责任，建议由行业主管部门依法对其实施行政惩罚。6 .全洲公司该公司对涉事倒塌外墙未依据设计图纸的要求施工建设，不符合相关建设规范的要求，导致外墙建设质量存在问题，其对事故发生负有重要责任，建议由行业主管部门依法对其实施行政惩罚。7 .东莞监理公司该公司对施工单位未依据设计图纸和相关建设规范的要求施工建设的行为监理失察，导致外墙建设质量存在问题，其对事故发生负有重要责任，建议由行业主管部门依法对其实施行政惩罚。8 .百盛公司企业

14、主体责任落实不到位。没有指定专人负责建设项目的平安生产管理工作，未对承包单位的平安生产工作进行监督管理，其对事故的发生负有责任，建议由行业主管部门依法对其实施行政惩罚。9 .正哥餐厅企业主体责任落实不到位。将天花安装、空调安装、不锈钢等工程发包给不具备平安生产条件或者相应资质的单位或者个人；未与承接天花安装、空调安装、不锈钢等工程的施工队签订平安生产管理协议，并指定专人进行平安检查与协调，其对事故的发生负有肯定责任，建议由其行业主管部门依法对其实施行政惩罚。以上责任单位须担当事故相应的经济损失和民事赔偿责任。（三）建议作出处理的其他单位1 .燃气行业主管部门日常监管工作不到位，平安检查不仔细落

15、实，未能刚好监督发觉燃气公司巡线员李姣军长期无证上岗行为，建议相关部门对干脆监管人员进行指责教化。2 .建设行业主管部门对涉事外墙建设不符合设计及建筑规范行为失察，对该项目工程的验收工作把关不到位，导致项目工程外墙建设质量存在问题，建议相关部门对干脆监管人员进行指责教化。如司法机关在后续调查中发觉以上或其他人员涉嫌犯罪的，则依据司法程序进行处理。六、事故防范和整改措施（一）严格落实企业平安主体责任，加强现场平安管理各燃气、房地产开发、建筑施工、施工监理相关企业不分内外资、不分全部制、不分规模大小，必需遵守国家法律法规，要树立生命至上、平安发展的理念，必需坚决贯彻执行平安生产法、建筑法、城镇燃气管理条例（国务院令583号）等相