超声诊断休克的RUSH方案 文字版.docx

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1、1 .概述休克忠者病死率很高，而旦血压越低、低血压时间越长，病死率越高.患拧出现休克之后，临床医生要翅方设法寻找休克物因，然后针对性治疗.置声检查是无创的、可正复的，在诊治休克方面具有无可替代的优势。来说说超声评估休克的RUSH方案2 .休克的分类有效循环血容量不足称为休克,这在三个内涵：1.有血容量：2.血容量可以循环起来：3,血容M在闭环的脉首系统内循环，目前经典的休克分类有四种：1 .低血容Jft休克：见于外伤性出血（肝脾破裂出血）、非外伤性出血等（消化道出血、动脉痛破裂出血、异位妊娠、卵巢囊肿常扭转）、非出血性疾病（呕吐、腹吗.2 .分布性休克：见于脓毒症（血管舒张引起有效循环血容玳不

2、足，继而组织低漉注）、神经源性休克脊筋损伤）、过股性休克（过故源引起的机体严重反应）。3 .心源性休克：指的是心脏集衰端,心脏无法将血液裂人终末器官，见于心肌病、心梗.附胰病变患者.4便阳性休克：血流流通受阻，引起血液循环不畅，导致组织低同注，见于：心包填泥、张力性气胸、肿动脉栓塞等。快阳性休克患者需要紧恁解除使阳，比如行心包穿刺、抗凝、溶栓、胸腔穿剌引流等.以上休克判断起来可能会很复杂，多种休克的表现可以类似，比如心包城富、心源性体克、脓而症合并心肌顿抑患界都可以出现颈内铮脉扩张和呼吸我迫4 .超声探头1 .相拧同探头（心脏探头）：探头表面积小易于通过肋间隙扫查整个心脏,主要用于心脏扫查、颅

3、内血管扫查及肺超出扫查等.2 .凸阵探头（腹制探头）：探头表面积较大，易于扫杳腹腔各器官及间隙，一般频率较低，主要用于腹腔、前腔各器官扫变、FAST扫查、胸腔枳液扫查及肺超声扫查等.3 .线阵探头（血管、浅表探头）：探头表面积不一,有大有小.一般频率较高,因此主要扫查肌情、血管、衣浅器官及组织等部位.4 .RUSH方案RUSH方案简单好学，分为三步,第一步：评估泵功能（pump）：第二步：W估容量水平（tank）：第三步：评估脉管功能（pipes.在探头选抖匕需要相控阵探头20mm,可认为容量过负荷.2.1VC同时受到胸腔内压和腹内压的影响.自主吸气的时候.他若政气开始右心房的压力会逐步下降.

4、这种压力的下降会传递到下腔静脓,引起下腔好脓压力下降,I可心血Ift增加.下腔称脓就会塌陷；机械通气的时候，吸气的时候胸腔内压增加，腔静脉压力增加，回心血城减少，IVC就会扩张。如果胸腔压力增加,那么中心静脉压增加，回心血鬓就减少。3.从变异度来说.一般来讲,自主呼吸时,IVCv1.Smm,吸气时塌陷大于50%.认为CVP20mm.吸气时无塌陷，则CVP20mmHg,机械通气时.IVC吸气时犷张呼气时塌陷，如吸气时扩张超过18%,预示患酉心输出址随容玳治疗可有明显改善。4.腹腔高压的时候，CVP升高，回心血琐然少,卜胫峥脉塌陷，这时候的CVP需要进行诉正，一般矫IE的公式:Cvp=XqjiIC

5、VP-OF1.AP.13 .脉管评估(PiPCS)：评估身体的大动脓和涉脓系统，查看血管是否破裂或者H!阻.第一步，自看腹主动脉和胸主动脓，看看有无动脉痛等病变，第二步，评估修味系统，主饯是股峥脓和刖栉脉，可以通过高顼城阵探头来评估.如果静脉系统无法被压腐.就要高度怀疑深静脉血栓.患者如果存在深静脓血检(deepvenousthrombosis.DVT),就要考虑休克是否为肺栓塞导致.去格：四种休克的RUSH去现5.RUSH第一步：系功能心肛系功能评估主要有4个切面，胸件旁长釉、胸骨旁短轴、(见图示).图示：心脏切面x-剑突下切面、心尖四腔心fRU5H11TMAVSH）115名休克c性休克住体

6、更分StIm克。更欲皆力。室小。靓t乏力三j:心鞋食曜里力GftW，。整X拿C融内拿冷石。室张力拳力QE或451力m)0跳依乏力依春*)Ffi!trt三0阳泄/失投方*下总寅大点,(口儿大量发内。0技击.艮大r1M第常晚征酒爱臭林P下鞍正*ut少!?程a（由-#）三aWftt正Ir正常胸骨旁切而在3、4肋间、胸骨左(.刽突下4腔心符探头放置在剑突下.并将探头朝向左肩.心尖四腔心需要患者左侧卧位，探头位于乳头平面、心脏搪动最强的地方.图示；制突下四腔心例突F4腔心深度15s!可见心脏增大5.1 泉功能之心包积液第一步明确有无心包积液。心包积液一般显示为果色、无回声区域（血液、漏出液），混有血联块

7、等时回声会增强。心包枳液较少的时候,仅仅可在心包间隙内看到条索样影子.当心包积液较多的时候,可见液性暗区包绕心脏周根.图示：胸的旁长轴心包枳液发现心包纤维较原切舛性差,急性少玳的心包枳液都可能会导致心包坨塞，但慢性的心包积液即便是很大量，也可以不出现心包堵塞症状.一旦明确有心包枳液，下一步就是非估心脏有无受压,心脏左心室和右心室并排，左心系统射血时候需克服主动脓高压，因而左心系统压力更大，左心系统收缩能力更强，因而右心系统更容易出现心包填塞,心包坎塞的评估需要在心肺舒张期，而且需要评估心房和心室。心包塔塞的患界，白心室和右心房舒张的时候.会出现室壁塌陷无法完全舒张开来.向内部塌陷）.室壁会向内

8、侧偏曲,大部分的心包枳液是流动的，但有少部分会固定在某位置，尤其是心脏术后的忠省（积液形成血块，然后与心脏管壁粘连）。心包地戏的时候，下腔仰脓也会变宽，但患者可不出现呼吸系统症状（呼吸好迫）。图示：到突下四腔心包积液表现5.2 泵功能之左心室功能左心室功能评估主要是观察左心军在肉眼情况下从舒张到收缩过程中的运动情况.肉眼视察大致能判断出射血分数（EF.ejectionfraction）,左心室怎么才能算是收缩良好呢？舒张期和收缩期能鲂能够有肉眼可见的收缩变化，而旦在收缩末期心室壁几乎要贴合（心室运动幅度很大）.如果心室壁在舒张期和收缩期运动情况几乎不可分辨出来（运动幅度很小），那么说明心脏跳动

9、很差.如果心脏跳动很差（收缩乏力）,往往会合并心型腔容积增加,尤对于慢性心功能不全的患君来说.这一点往往更明显.二尖电前叶移动情况也可以反映心脏收缩，一般情况下，三尖出前叶在心室充溢的时候能好触便到室间隔（胸骨旁长轴，：尖电包括：前叶和后叶、腿索、乳头肌、薄环）殷使用胸件旁长轴或齐短轴就可以评估左心室运动情况.短粕下,心脏会呈现出环形收缩，这个切面可以用来评估心室是否有阶段性收缩功能障碍.临床医生可好过长轴、短轴和心尖四腔下左心室收缩情况将心肌收缩力分为：良好、中等和乏力三个层次，通常不以制突卜切面列定心肌收缗侍况。在礴染性休克早期及低肌容量休克患者身上,心脏跳动加速且收缩增强.如果容圻板少.

10、心脏容积会减小，扰至出现心室在收缩期闭塞.53系功能之右心功能正常情况下,由于左心室心肌更加肥厚，左心室要大于右心室，两者的比例为1:0.6,这可以通过心尖四腔心、左心室短轴、左心室长轴切面来判定.到突下四腔心也可以用来评估左右心室的大小,但一定要将右心室完整打出，一般来说.这个切面容易低估右心室的大小，不推荐使用这个切面来评估两个心空的比例。图示：胸骨旁长轴右心扩大表现肺动脓阻力急性增加（大面积肺主干栓塞会引起右心型代借性扩张.此时的右心室可以和左心室一样大，甚至比左心室还要大.如果室间隔开始儡向左心室，更加说明右心室压力升海。有时候可以在心脏内看到游离的血检津浮，图示:右心系统游离血栓20

11、080ct1521:24Gtn心尖四腔心I右心无血枪如果存在慢性肺动脓高压、慢性的肺源性心脏病，那么灯心不仅仅会#大,而且右心室室壁会变得肥厚.临床研究很明,右心室扩张、肥厚可以反应肺动脉高压.其敏就性中规中矩，但特弁性很高，如果合并低加压，诊断的准确性会进一步提高.6 .RUSH笫：步；血容量容量可以通过腔静脉和颈静脓大小、吸气班陷情况来判定，同时也可以通过是否有Bh水肿、胸腹腔积液来反应。6.1 曲杵Iit之下腔静脉和颈静脉RUSH方案的第：步是评估血容录。可以首先评估Hf用超声评估下腔於脓，初步判定容求。将探头放在剑突下，找到剑突下四腔心，然后移动探头，将右心房调整到屏特中央，随后开始旋

12、转探头,这时就可以看到下腔静脉（长轴切面）横卧于肝脏下方.开口汇入右心房.其大小应当在右心房开门23cm处测量.图示：下腔静脉患者吸气的时候,下腔静脉会塌陷.如果患者吸气努力明显甚至可以百到下腔静脓用塞.可以通过M超测晶卜腔静脉变异度.图示：下腔静脉呼吸变异如果患者下腔淤脉直径2cm且吸气塌陷50%.那么CVP很可能10cmH2O.可见于低血容量休克和分布性休克.如果直径2cm旦吸气塌陷50%,那么CVP很可能I(KmH20,可见于心源性休克和梗阻性休克，图示：宽大的下腔静脉6.2 血容!评估之胸腹膜腔积液评估下腔静脉之后，就要进一步观察有无胸腰腔积液,来侧面反映血容属减少情况.血容后减少可见

13、E内出血、液体港出、其他。外伤患者可以通过出声杳行有无胸腔枳血、腹腔枳血，而于非外伤患并来说，如果存在胸腔枳液或腹腔枳液,往往提示血容的过多，但也行时候是血管内容fit不足.这时候就要通过下腔传脓和颈静脉,来明确血管内容盘.观察腹腔枳液的时候，要注意肝肾凹陷区域、眸脏周围区域、膀胱周围区域.避免遗漏.图示：肝肾间隙积液在观察胸腔的时帔，要找到膈肌（岛回声区域、发亮区域），来区分胸腔和腹腔.胸腔枳液呈现出无回声的液性暗区，这些液性暗区会挤压肺组织，仃时候可以看到肺组织在液性暗区内漂浮。挤压的Bb会表现出肺不张的情况，使得肺组织影像学如同肝肺一样，称为肝样变.非外伤患者也可以出现出曲件.休克.比如卵臬囊肿带扭转和异位妊娠.图示：胸腔枳液、肺肝样变P1.eura1.dHH腹水和胸腔积液可呈现出无回声区域,类似r血液，如果胸腔积液为炎症引起（漏出液）,那就要怀疑患者是否存在脚腴炎或肿脓肿等,胸腔枳血可以出现无回声的血液和高回声的血凝块.对于感染性胸腔积液.可以出现气泡.想要进步明确胸腹腔枳液的性质.就需要行穿刺引流、脚腹水化验，6.3 血容情之气胸张力性气脚可以使得纵膈移位,挤压上腔静脉和卜腔峥脓，膨响舲脉回流，从而引起低血压,超声可以在几秒内就诊断出气胸.气体要比充气的肺组织轻,因而在仰卧位的时候.要在前胸