转科病案书写常见问题分析及改进措施.docx

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1、转科病案书写常见问题分析及改进措施病案是医务人员对患者病情的全而详实记载，病案资料客观真实地反映了患者住院期间的检杏、诊断、护理及病情发展和转归情况,具有非常重要的医疗价值和法律效力，提高病案书写质量是非常重要的。特别是转科病案，涉及两个或两个以上科室对病案进行书写，病案书写质量存在一些问题，下面就转科病案存在的问题及对策进行探讨。一、转科病案填写常见问题1、病案首页转科病案，病案首页常出现下列问题：（I）漏填转出科室诊断，只填写本科诊断。特别是由产科转入的病人，由于其他科室医师不了解产科诊断如何书写，容易漏填诊断,或填写不规范。（2）对于在转出科室行手术治疗，在填写出院诊断时，易填写成“手术

2、术后”。如病人因“肝硬化，脾亢”在肝胆外科行“脾切除术”，而后又因“H型糖尿病性肾病”转入肾内科，出院诊断将“脾亢”填写为“脾切除术后”。（3）漏填转出科室的操作、手术名称。（4）漏填产科分娩婴儿记录表、化疗专项情况。只要妊娠28周后胎儿分娩的，包括28周后的引产、剖宫产、阴道产，都应填写。产科分娩病人转至其他科，易漏填此项。转出科室做了化疗，转入科室漏填化疗专项情况。2、病程记录（1）漏签名漏签名是影响转科病案质量主要问题之一，转出病案的病程记录漏签名，主要存在以下几方面：实习医生书写的口常病程记录漏上级医师审阅、修改和签名；上级医师查房记录无查房医师审核、签名；转科记录、抢救记录漏主治医师

3、及以上医师审阅签名。（2）病程记录不完美转出科室的病程记录书写不及时，导致病人转出时，病程记录书写不完整。（3）转科记录转科记录书写不及时，转出记录未在转出前完成，转入记录未在病人转入后24小时内完成；转科记录的内容有缺陷：如漏目前诊断。将检查结果、入院诊断作为目前诊断，漏写转入或转出日期。（4）病程记录流于形式，记录简单，重点不突出三级查房记录中只有上级医师杳房的姓名，而无实质性内容，未能如实把上级医师查房的临床思维记录在案，对诊断依据缺乏分析,对异常的检杏结果及临床意义未进行分析，对治疗效果无系统分析判定，未体现三级医师查房的实际意义。3、手术记录转出科室不及时书写手术记录，以致在转出时，

4、无手术记录；手术记录由第一助手书写，手术者漏签名：甚至有的手术记录由第二助手书写。4、知情同意书双方均未签名：虽有患者家属/监护人签名，但漏填与患者的关系；个别知情同意书在住院过程中间环节遗失。5、辅助检查因病人已转出，辅助检查单回报较晚，未及时移交转入科室；有些已回报，未及时粘贴于病案中。易造成辅助检查不完整。6、医嘱转科医嘱标识不清楚。长期医嘱：应在最后一项长期医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废，如果还有空行，用蓝黑墨水笔写明“以下空白”：另起一页首行正中用蓝黑墨水里标明“转科医嘱”。临时医嘱：转科医嘱另起一页，转科前的医嘱如有空行，用蓝黑墨水年写明“以下空白”，无须划红线。未取得执

5、业医师资格的医师开具医嘱无上级医师签名确认。7、护理记录记录不完整，护理记录不及时。8、体温单未体现转出、转入的具体时间。二、原因及分析1、新上岗的住院医师、实习医生不熟悉病历书写规范。2、医务人员重操作轻记录。少部分外科医师，认为只要手术做好了，病历书写不好无所谓，只注重操作技能的提高，不及时书写病历，不认真书写，导致病历书写质量差。3、转科病案未及时进行质控。由于病人转出科室，病案资料随同转出，转出科室未对其书写的病案资料进行质控，转入科室也未对转入资料及时进行质控，未发现转科病案书写质量存在的问题。三、对策1、强化病案质量意识，提高思想重视程度。加强病案书写质量的重要性与必要性宣教工作，

6、组织医务人员认真学习C医疗事故处理条例等法规，从思想上重视病案书写质量。2、加强岗前培训，熟悉病案书写规范。对临床医务人员，特别是刚分配的住院医师和进修生、实习生进行病案知识培训，讲授病案首页的重要性、填写要求及注意事项、病案书写规范等常见问题，提高病案书写质量。并要求强化完成一定数额内容完整、书写规范、标准的完整病历，强化其书写病历的能力。并作为转正或进修实习结束的依据之一。3、严格落实病区三级质控制度，层层把关。一层由住院医师对其书写的病案进行把关：二层由病区质控人员把关：三层由科主任再次审核。发现病案质量问题，及时整改，将病案缺陷抑制在萌芽状态，保证不合格病案不出科。4、转科病案移交要求。转出科室应认真检查病案资料，病案资料准确、完整后方可移交,有些验单、检查单转科后才出结果的，应在病历资料交接登记表上注明，以便转入科室进行追踪：转入科室收到病案时，认真核对病历资料交接登记表并签名确认，对转出科室的病案资料及时进行质检，发现问题，及时通知转出科室限期整改。5、将病案书写质量与晋升职称相挂钩。晋升职称时，要完成一定数量的质量的病案书写，将其作为考核标准之一，以提高对病案书写的重视。